车祸伤后大脑中动脉瘤破裂因果关系鉴定1例

顾君，葛志明

（1.沭阳县中医院司法鉴定所，江苏 沭阳 223600；2.沭阳县中医院泌尿外科，江苏 沭阳 223600）

1 案 例

1.1 简要案情

将某，女，75岁，某年5月27日因“车祸致头面部、双下肢外伤”至某医院治疗，住院1个月余后自动出院。出院后2个月余入住某人民医院，诊断为“蛛网膜下腔出血、右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤、高血压病”。现双方当事人就赔偿问题存在异议，诉至人民法院。法院委托本鉴定所对将某大脑中动脉瘤破裂与交通事故之间是否存在因果关系进行鉴定。

1.2 病史摘要

1.2.1 某年5月27日至7月3日某医院住院病历摘录

主诉：外伤致左下肢疼痛、流血、活动受限1 h。查体：左眼睑肿胀明显，对光反射灵敏，左颧弓处软组织挫伤，有少量渗血，周围软组织稍肿胀，触痛明显。左髋关节畸形、触痛，左下肢屈曲、外旋活动受限，可扪及骨擦感。左足触痛、流血，见长6.0 cm不规则创口，软组织缺损约4.0cm×3.0cm，创缘不整齐，可见数枚沙砾，深达跟骨骨膜。X线片示：左股骨粗隆间骨折，左踝、左膝关节未见明显骨折征象，左膝关节退行性改变。临床予左足跟部清创探查术+VSD装置负压引流术及左股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术等治疗。1个月余后将某自动出院。出院诊断：左股骨粗隆间骨折，双膝关节损伤，左跟骨、距骨及舟状骨多发撕脱骨折，左足跟部皮肤缺损，左侧颞枕叶多发急性脑梗死。

1.2.2 同年9月20日至10月18日某人民医院住院病历摘录

主诉：头痛2 h，加重伴昏迷20 min。现病史：2 h前无明显诱因出现剧烈头痛，伴双下肢乏力、站立不能，有恶心、呕吐，为胃内容物，至医院途中出现昏迷，呼之不应。查体：BP 24.0/14.7 kPa（180/110 mmHg），浅昏迷，GCS 11分，抬入病房，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，对光反射存在。两肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音。四肢肌力检查不配合，双侧病理征阳性。头颅CT示：蛛网膜下腔出血，左枕叶脑软化灶形成，多发性腔隙性脑梗死。行颅脑计算机体层摄影血管造影（computer tomographic angiography，CTA）示：右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，予控制血压、脱水降低颅内压、止血、防治脑血管痉挛等治疗，病情好转后出院。出院诊断：蛛网膜下腔出血，右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤、高血压病。出院时情况：左下肢肌力4级，余肢体肌力5级，双侧病理征阳性。

1.3 阅片所见

5月27日某医院头颅CT片示：两侧侧脑室周围白质区密度降低，缺血灶，以双侧侧脑室左侧额角显著；双侧基底节区见小斑片状低密度影，腔隙灶。

9月20日外院（某协和医院）头颅CT片示：脑室系统及环池、鞍上池、天幕、纵裂池、部分脑沟内见高密度影积聚，右侧脑室内点片状高密度影，蛛网膜下腔出血；双侧基底节区、放射冠区、侧脑室前角旁散在点状稍低密度影，多发性腔隙性脑梗死灶；左枕部见片状近脑脊液密度影，边缘清，左枕部软化灶形成。

9月22日某人民医院头颅CT片示：右侧大脑中动脉M1分叉部一囊袋样突起影，大小约9.0mm×7.0mm，左大脑中动脉、双侧大脑后动脉及基底动脉局部狭窄改变，双大脑后动脉由后交通动脉供血，双侧椎动脉不汇合，基底动脉由左侧椎动脉供血（图1～2）。诊断：右颞叶片状高密度影，右侧大脑中动脉受压，右侧大脑中动脉M1分叉部动脉瘤，脑动脉硬化，双胚胎型大脑后动脉，右颞叶血肿。

1.4 鉴定意见

将某蛛网膜下腔出血系其自身右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤破裂出血流至蛛网膜下腔所致，与本次交通事故之间存在因果关系的认定依据不足。

图2 双胚胎型大脑后动脉Fig.2 Bi-embryonic posterior cerebral artery

2 讨 论

胚胎型大脑后动脉（fetal posterior cerebral artery，fPCA）为大脑动脉环（Willis环）的一种常见变异，大多数是由于卵子在受精之后出现分裂造成了畸形。按其结构不同分为完全型胚胎型大脑后动脉（complete fetal posterior cerebral artery，cfPCA）和部分型胚胎型大脑后动脉（partial fetal posterior cerebral artery，pfPCA）两种。cfPCA是指大脑后动脉没有交通前段，直接由后交通动脉延续而来；pfPCA是指大脑后动脉交通前段存在，但大脑后动脉交通前段的管径要小于与其相连的后交通动脉的管径，大脑后动脉交通后段主要由颈内动脉供血。单侧pfPCA的出现率为11%～29%，双侧pfPCA的出现率为1%～9%；单侧cfPCA的出现率为4%～26%，双侧cfPCA的出现率仅为 2%～4%[1-2]。

颅内动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。形成动脉瘤的原因有先天性动脉发育不良、动脉硬化、感染、创伤等，先天性脑动脉瘤占脑动脉瘤的70%～80%[1-3]。先天性脑动脉瘤患者在动脉瘤破裂出血之前，约90%患者没有明显的临床症状和体征，80%～90%的患者是因为动脉瘤破裂出血引起蛛网膜下腔出血才被发现，动脉瘤患者的Willis环变异多于正常人[1-3]。本例中，患者9月22日CT片示右侧大脑中动脉M1分叉部动脉瘤，脑动脉硬化，双胚胎型大脑后动脉（Willis环变异的一种）。结合临床表现和影像学资料，分析认为患者自身存在引起脑内出血的发生及发展的病理性改变，右侧大脑中动脉瘤系其自身基础疾病。

蛛网膜下腔出血是指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称，形成原因包括颅内动脉瘤、脑（脊髓）血管畸形、高血压、动脉硬化、头部外伤等，其中颅内动脉瘤是首位病因[2]。阅伤后当天CT片示脑部多发缺血灶，无脑出血征象，但第二次入院CT片示脑池、脑沟均有出血征象，可见影像学资料不支持脑出血与本次事故存在关联性，且蛛网膜下腔出血时间与事故发生时间间隔较长（近4个月），与本次交通事故之间存在因果关系的依据不足。结合患者的病史资料，患者无明显诱因出现头痛、恶心、呕吐等，临床表现与脑动脉瘤破裂出血相符，影像学资料示右颞叶血肿，与大脑中动脉瘤破裂出血形成血肿位置相符，患者本身存在脑动脉硬化等脑动脉瘤破裂出血的高危因素，故分析认为蛛网膜下腔出血系右侧大脑中动脉瘤破裂流入蛛网膜下腔所致。

综上所述，本例蛛网膜下腔出血系患者自身右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤破裂出血流至蛛网膜下腔所致，与本次交通事故之间存在因果关系的认定依据不足。

判定损伤与疾病的因果关系，一定要从客观实际出发，以明确是否为损伤与疾病并存，确定损伤与疾病之间的因果关系及类型。本例中，患者脑部无明显器质性损伤，焦点在于蛛网膜下腔出血与脑动脉瘤之间的关系。在鉴定实践中，若患者头部外伤轻微，无脑挫裂伤、颅骨骨折等颅脑损伤征象，但出现较为严重的蛛网膜下腔出血，需行CTA或数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）检查明确蛛网膜下腔出血的原因。若发现脑动脉瘤、脑动脉畸形、脑基底异常血管网、动脉粥样硬化性动脉瘤等，需根据病变程度以及外伤与出血发生时间的紧密程度，综合判定损伤与蛛网膜下腔出血的因果关系。另外，还应注意区分颅内动脉瘤是伤前存在还是伤后形成。对于外伤前已存在高血压、动脉粥样硬化、颅内动脉瘤者，头部外伤轻微，外伤后出现脑动脉瘤破裂出血的临床表现，应根据病变的严重程度和外力的大小，综合判定外伤与脑内动脉瘤破裂出血的因果关系（共同因果关系或间接因果关系）。对于确证存在颅脑外伤、颅底骨折，在伤后一段时间（平均21d），影像学检查为脑动脉瘤或经手术证实为脑动脉瘤者，可以判定外伤与脑动脉瘤之间存在直接因果关系，损伤为完全作用[4]。

遇到此类案件，笔者建议可以从以下3个方面切入：（1）详细审阅病史资料，明确是否存在颅脑外伤史，同时了解既往病史，如有无高血压、高血脂、血管畸形或变异等；（2）仔细审阅影像学资料，必要时请相关专家会诊，并完善辅助检查；（3）详尽全面的分析，要求鉴定人医学知识扎实、知识面广，同时进行多方面的考虑与分析，确定参与程度时需慎之以慎，才能给出科学、公正且令当事人信服的鉴定意见。