老年2型糖尿病患者肌肉量减少与白蛋白尿的相关性研究

李亚岚 高月琴 王彦

1山西省心血管病医院内分泌科，太原 030000; 2山西医科大学第一医院内分泌科，太原 030000

近年来，老年2型糖尿病(T2DM)人群中肌少症的发病率及危害引起了越来越广泛的关注。肌少症以骨骼肌质量和力量下降及功能减退为主要特征，可导致身体残疾、功能障碍、代谢紊乱、生存率降低、医疗保健成本增加等一系列问题。有资料显示，肌少症在60～70岁人群中的患病率约为5%～13%，在80岁以上可达11%～50%[1]。Kim等[2]发现，老年T2DM患者发生肌少症的概率是非T2DM者的2～3倍，且骨骼肌减少是T2DM的独立危险因素，同时高糖毒性、胰岛素抵抗(IR)也可以增加肌肉萎缩速率。此外，老年人群终末期肾病(ESRD)患者较对照组表现出更早和更严重的肌肉损失[3]。白蛋白尿与肌少症存在一定的共同病理生理机制，且与T2DM密切相关，如内皮功能障碍、氧化应激、炎性反应和IR等，两者可能会相互影响，恶化糖尿病[4]。本研究旨在老年T2DM患者中探讨肌少症和白蛋白尿的相关性，为临床提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年5月至10月在山西医科大学第一医院内分泌科住院的老年T2DM患者96例。纳入标准：(1)自愿参加，已签署知情同意书，均符合1999年WHO糖尿病诊断标准[5]。(2)年龄60岁以上。排除标准：(1)体内有金属植入物者。(2)不能移动和不能独立从椅子上站起。(3)神经系统疾病或骨关节疾病而影响活动。(4)慢性心、肺功能严重不全。(5)具有明显肝、肾功能损害。(6)泌尿系统感染。(7)恶性疾病。(8)认知功能受损、不配合该研究。肌少症尚无金标准，由于入组患者为亚洲人，本文肌肉量减少的诊断采用亚洲诊断共识。男性、女性骨骼肌质量指数(SMI)分别低于7.0 kg/m2、5.4 kg/m2时诊断肌肉量减少。根据2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南，以微量白蛋白/肌酐(ACR)≥30 μg/mg为切点，将患者分为白蛋白尿组(41例)和非白蛋白尿组(55例)。本研究符合医院伦理委员会所制订的伦理学标准。

1.2 研究方法 详细询问病史，记录患者体重指数、糖尿病病程等一般资料，抽取患者禁食12 h后清晨6时的空腹静脉血，采用ROCHEcobas 8000全自动生化分析仪检测空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、肾功能、肝功能等指标。留取晨起清洁中段尿，应用博士泰A25特定蛋白分析仪检测尿微量白蛋白(免疫比浊法)及尿肌酐(酶法)，计算尿微量白蛋白/肌酐比值(ACR)。记录双能量X射线吸收法检查中体脂量、四肢骨骼肌量，并计算SMI=骨骼肌量/身高2(kg/m2)。

2 结果

2.1 白蛋白尿组与非白蛋白尿组临床资料比较 与非白蛋白尿组相比，白蛋白尿组年龄大、血肌酐水平升高，而SMI、估算的肾小球滤过率(eGFR)降低(P均<0.05)，其他指标差异无统计学意义，见表1。

2.2 白蛋白尿组与非白蛋白尿组肌肉量减少的检出率比较 肌肉量减少检出率白蛋白尿组较非白蛋白尿组高(χ2=5.525，P=0.019)，见表2。

2.3 各SMI分组的白蛋白尿检出率 取SMI的25百分位数、中位数、75百分位数为界值点将其分为4组，经趋势卡方检验，差异有统计学意义，随着SMI升高，白蛋白尿检出率降低(P均<0.001)，见表3。

2.4 SMI与ACR相关性分析 调整年龄后，在整体和男性组中，SMI与ACR均呈负相关(P均<0.05)，见表4。

2.5 逐步logistic回归分析 以白蛋白尿为因变量，调整性别、年龄、体重指数、糖尿病病程、收缩压、舒张压、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿酸、尿素、空腹血糖、糖化血红蛋白、体脂量、血浆白蛋白、高密度脂蛋白-胆固醇、低密度脂蛋白-胆固醇、总胆固醇、甘油三酯的影响，SMI减少是白蛋白尿的独立危险因素，见表5。

3 讨论

糖尿病肾病是T2DM常见的慢性并发症，其诊断依赖于白蛋白尿的检出情况。肌少症的发生也与T2DM内皮功能障碍、炎性反应、氧化应激、IR等有关。本研究旨在观察老年T2DM患者肌肉量减少与白蛋白尿间的相关性，结果发现，老年T2DM患者白蛋白尿组肌肉量减少检出率(24.4%)较非白蛋白尿组(7.3%)高，且出现肌肉量减少的受试者ACR明显高于非肌肉量减少者，SMI低组白蛋白尿检出率更高；肌肉量减少是白蛋白尿的独立危险因素。

表1 白蛋白尿组与非白蛋白尿组临床资料比较[n(%), M(P25,P75)]

注：SBP：收缩压；DBP：舒张压；SMI：四肢骨骼肌量指数；BMI：体重指数；FPG：空腹血糖；ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白-胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白-胆固醇；ACR：尿微量白蛋白/肌酐比值；eGFR：估计的肾小球滤过率；sCr：血肌酐

表2 两组肌肉量减少检出率比较[n(%)]

表3 SMI四分组白蛋白尿检出率比较[n(%)]

注：SMI：四肢骨骼肌量指数

表4 SMI与ACR的Spearman相关性分析

注：SMI：四肢骨骼肌量指数；ACR：尿微量白蛋白/肌酐

表5 逐步logistic回归分析结果

注：SMI：四肢骨骼肌量指数

上述研究结果与Chung等[6]研究结果一致。ESRD患者存在骨骼肌肉质量和力量的下降，维持血液透析患者中肌少症发病率随着年龄的增长逐渐增加，伴发肌少症可加重其进展，使致残率、病死率升高，预后极差[7]。Pupim等[8]发现，四肢肌肉量可独立预测维持血液透析患者的生存率。而且ESRD患者中，是否患有糖尿病是肌肉量减少的最重要的预测因子。由此可见，ESRD与肌少症的关系已有大量研究，本研究主要聚焦于早期肾损害患者，以提示临床医生重视ACR和肌肉量。最近几个研究调查了除外ESRD的慢性肾病早期患者中的肌少症，Foley等[9]首先报道了肾小球滤过率降低与肌少症患病率增加有关，随着肾功能损害的加重，肌少症的患病率显著增加。Kim等[10]证明肌少症患者较非肌少症患者白蛋白尿发生率高。另外，Han等[11]研究显示，普通人群中白蛋白尿的总体发病率为16.5%，其风险的增加与肌少症独立相关。可见白蛋白尿与肌少症存在相互影响，而且均与心血管疾病风险密切相关，糖尿病肾病早期足细胞凋亡随胰岛素敏感性的下降增加，使肾小球超滤过，且内皮功能障碍、血管舒张减少、炎性细胞浸润，产生白蛋白尿。反之，骨骼肌是人体最大的胰岛素靶器官，Moon[12]研究发现，肌少症可加重IR，加速糖尿病进展。而与年龄相关的低度炎性反应可通过干扰细胞与细胞之间的缝隙连接，从而破坏内皮依赖性舒张功能，加剧老年人的肌肉质量和力量下降。因此，内皮功能障碍、炎性反应以及IR可能是连接白蛋白尿和肌少症的机制。本研究与Moon等研究结果一致，老年T2DM患者中，男性SMI与ACR相关，女性则无关。本研究以白蛋白尿为因变量，采用逐步logistic回归分析建立回归模型，在逐步调整危险因素之后，肌肉量的减少仍对白蛋白尿有影响。但是因为横断面研究设计的内在局限性，无法确定肌少症和白蛋白尿之间是否存在因果关系，但是通过笔者得出的结果以及两者的共同机制，表明肌肉量减少可能是导致白蛋白尿的原因，反之白蛋白尿对肌肉量减少的影响也可能存在。其次，仅使用一次ACR结果可能会导致白蛋白尿的分类有误差，但重复测量可能在时间和费用上不切实际。

总之，老年T2DM患者肌肉量减少是导致白蛋白尿的独立危险因素，临床工作中，ACR作为糖尿病患者早期肾损伤的敏感指标，需引起足够重视，同时提高对肌少症的认识，做到尽早防治，以减缓白蛋白尿的进展。