免疫治疗在胃癌中的应用

杨博瑜，李俊垚，胡豆豆，管鑫，李伟娜

(青岛市市立医院消化内二科，山东 青岛266000)

胃癌是世界上发病率居第四的癌症，目前手术结合放化疗的根治性手术仍是胃癌患者的首选治疗方法[1]。但据统计，50%的晚期胃癌患者仍会出现局部或全身复发，只有10%～15%的胃癌患者能达到5年总生存率[2]。在这种情况下，亟需一种针对晚期胃癌和复发性胃癌的治疗方法。免疫治疗通过主动干预人体的免疫系统，调控免疫力治疗疾病。近年来，免疫治疗挽救了传统方法难以治疗的胃癌患者，在治疗晚期和复发性胃癌有放化疗不具备的优势，其良好的疗效和多样的治疗方式成为治疗胃癌的一种新方法，有重要的临床应用价值和前景[3]。胃癌的免疫细胞疗法主要包括自然杀伤细胞(natural killer cell，NK细胞)疗法、多种细胞因子诱导的杀伤细胞(cytokine-induced killer cell，CIK细胞)疗法、树突状细胞(dendritic cells，DC)联合细胞因子诱导的杀伤细胞(dendritic cells-cytokine-induced killer cell，DC-CIK细胞)疗法和肿瘤浸润性淋巴细胞(tumor infiltrating lymphocyte cell，TIL细胞)疗法等。免疫疫苗主要是利用DC等抗原呈递细胞来人工干预人体的免疫系统。免疫检查点抑制剂药物主要是针对程序性细胞死亡受体1/程序性细胞死亡配体1(programmed cell death receptor 1/programmed cell death-ligand 1，PD-1/PD-L1)或细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4)的单克隆抗体。现就免疫治疗在胃癌中的应用进展予以综述。

1 免疫细胞疗法在胃癌治疗中的应用

恶性肿瘤细胞可以表达许多不同的蛋白质，这些蛋白质可能被免疫系统识别，成为抑制癌症发生的靶点，然而肿瘤可以通过免疫抑制作用创造利于癌症细胞生长的肿瘤微环境，干扰机体的抗肿瘤反应。免疫细胞疗法在肿瘤治疗中能够调节宿主免疫功能，特定的过继性免疫细胞能够靶向识别肿瘤细胞，具有特异性的杀伤肿瘤细胞的作用，胃癌的免疫细胞疗法主要包括CIK、NK、DC-CIK和TIL等[4]。

1.1NK细胞疗法 NK细胞是人体的重要免疫细胞，在抗肿瘤、抗病毒感染和免疫调节的过程中起重要作用。肿瘤细胞、病毒感染细胞、某些自身的衰老组织细胞、感染的寄生虫等均是NK细胞的靶细胞，NK细胞对包括异体和自体来源的胃癌细胞在内的实体肿瘤均具有细胞毒活性，并能阻止肿瘤的转移扩散；在一项包括146例胃癌患者的研究中，CD56表达高的胃癌患者肿瘤块小，手术治疗效果好，预后更好，而CD56是NK细胞上的阳性标记，与NK细胞数目相关，表明NK细胞的数目与胃癌的治疗效果相关，并且具有一定的预后指示作用[5]。

1.2TIL细胞疗法 Rosenberg等[6]从小鼠肿瘤中分离出TIL，将TIL细胞在体外用白细胞介素-2扩增到一定数量后，重新输回到长瘤的小鼠体内，能有效控制肝、肺转移灶的生长，甚至可使有些小鼠的转移灶和原发灶的肿瘤完全消退。TIL细胞对相应的肿瘤细胞有特异性的识别杀伤作用，是一种新型的抗肿瘤效应细胞，具有高效、特异、不良反应小等优点。Nie等[7]使用不同人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)-A配型的异基因胃癌细胞刺激胃癌患者或健康供者外周血淋巴细胞，发现诱导产生的细胞毒性T细胞对HLA-A2和HLA-A24胃癌细胞株具有抗肿瘤作用，而对HLA-A2阴性胃癌细胞或任何其他肿瘤细胞无抗肿瘤作用。体外扩增胃癌患者外周血中的TIL细胞和特异性T细胞时均显示了抗肿瘤的作用[8]。此外，Kono等[9]从原发性肿瘤、转移性淋巴结和自体胃癌腹水中分离出TIL细胞，体外实验发现，TIL细胞能特异性地与胃癌抗原结合。

1.3CIK细胞和DC-CIK细胞疗法 CIK细胞是一群使用多种细胞因子诱导的杀伤细胞，CIK细胞增殖活性强，有较强的杀伤活性，对身体的不良反应小，可以很好地增强人体的免疫功能，在化疗后回输CIK细胞可以明显提高患者的免疫功能。CIK细胞对MGC-803胃癌细胞系有抗增殖、抗凋亡活性，主要释放的细胞因子有干扰素和肿瘤坏死因子[10]。在MKN74荷瘤裸鼠体内注射300万CIK细胞和1 000 万CIK细胞后，肿瘤分别减少了58%和78%[11]。Du等[12]将CIK细胞通过瘤周、静脉和腹腔内途径注射入胃癌小鼠模型中，研究3种途径的CIK细胞生物分布和抗肿瘤作用，结果发现，只有数量有限的CIK细胞通过静脉和腹腔途径成功到达肿瘤，而瘤周注射显示CIK细胞在肿瘤部位大量积累48 h，具有较好的抗肿瘤反应，表明肿瘤周围注射效应细胞是一种更有效的治疗方式。

关于化疗药奥沙利铂联合CIK细胞的体内试验证明，奥沙利铂除通过抑制DNA合成和转录具有细胞毒作用外，还可诱导免疫原性癌细胞死亡，CIK细胞与奥沙利铂联合对抗耐药胃癌，释放大量的细胞因子(如白细胞介素-2)，与单纯化疗或CIK细胞相比，具有更显著的抗肿瘤作用[13]。Jiang等[14]评估了32例晚期胃癌胃切除术后CIK细胞联合化疗组[联合FOLFOX4方案(奥沙铂联合输注5-氟尿嘧啶/亚叶酸)]与对照组(仅FOLFOX4方案)的疗效，结果显示，与对照组相比，CIK细胞联合化疗组肿瘤标志物显著减少，总缓解率较高(56.3%比48%)。在另一项试验中，卡培他滨和奥沙利铂联合腹腔注射CIK细胞治疗胃癌恶性腹水，结果显示恶性腹水体积和患者生存率显著改善，且不良反应较少[15]。这些结果表明，CIK细胞联合化疗应用于晚期胃癌能改善患者的生存状态。

2 新型免疫疫苗在胃癌治疗中的应用

肿瘤疫苗的主要作用是激活和扩增能够识别肿瘤相关抗原的特异性T细胞，从而通过激活免疫系统，增强当前免疫应答来增强抗肿瘤的免疫应答。DC是人体最重要的抗原呈递细胞，可以激活NK细胞、B细胞、初始T细胞和记忆T细胞，因此DC可以作为一种新型的免疫疫苗应用于癌症治疗。

尽管DC在癌症疫苗接种中有很好的作用，但由于DC的生命周期较短，在临床试验中使用有限。关于胃癌患者的研究表明，DC细胞数与临床病理状态及预后存在相关性，DC数目越高的患者，淋巴结受累越少，生存率越高[16]。在一项研究中，将晚期胃肠道肿瘤患者的DC在体外培养，在培养过程中用黑素瘤相关抗原A3肽(同样在胃癌中表达)刺激成熟，将成熟的DC回输，4例患者的表现均有所改善，另有3例患者的肿瘤消退程度较低[17]。癌症疫苗联合化疗方案在胃癌患者中也显示出良好的效果，在根治切除的 Ⅲ/Ⅳ 期胃癌中，与单纯化疗(30%)或单纯手术(15.2%)相比，佐剂卡介苗联合化疗可延长10年生存率(47.1%)[18]。

3 检查点抑制剂在胃癌治疗中的应用

CTLA-4和PD-1是T细胞抑制受体，称为检查点分子，在免疫系统中发挥阻断作用。检查点抑制剂的作用机制已经明确，CTLA-4与T细胞上的CD28竞争CD80，从而下调抗原呈递细胞上的CD86来干扰T细胞活化；PD-1在活化的T细胞、NK细胞、B细胞上表达，而跨膜蛋白PD-L1在炎症介质存在下的多个免疫细胞和肿瘤细胞上表达；PD-1/PD-L1在周围组织中动态激活，控制炎症反应，而在恶性肿瘤中，活化T细胞上的PD-1与肿瘤上的PD-L1结合，提供肿瘤的免疫逃逸[19]。包括胃癌在内的多种恶性肿瘤中均发现PD-1/PD-L1过表达，而针对检查点分子的抗肿瘤T细胞活性恢复已在多项研究中证实有效[20]。

已有研究表明，PD-1或CTLA-4多态性与胃癌发生存在联系，胃癌患者中PD-1/PD-L1和CTLA-4均表达上调[21]。Savabkar等[22]采用聚合酶链反应联合限制性片段长度多态性分析了122例胃癌患者PD-1的突变率，发现突变率较高。Tang等[23]对330例新诊断的贲门腺癌(胃癌A)患者的3种单核苷酸多态性进行分析，发现胃癌与PD-L1中单核苷酸多态性突变(PD-1 rs2227982 C>T型)存在相关性。Hayakawa等[24]报道了1例由CTLA-4单倍性发展而来的常染色体显性免疫调节障碍综合征患者，该患者34岁时发生多灶性低分化胃癌伴萎缩性胃炎，提示CTLA-4单倍体不协调导致常染色体显性免疫失调综合征在胃癌发生、发展中起作用。Kordi-Tamandani等[25]指出，CTLA-4基因启动子高甲基化是胃癌发生的危险因素，CTLA-4基因甲基化与未甲基化基因胃癌组织标本中CTLA-4表达谱显著高于肿瘤边缘正常组织。

与健康供体相比，胃癌患者的CD8+T细胞显著高表达PD-1，Sun等[26]在42.2%的胃癌组织中检测到PD-L1的表达，而在正常的胃和胃腺瘤标本中未发现PD-L1表达，另外，PD-L1表达与肿瘤大小、肿瘤累及部位、深部浸润有关。PD-L1在T细胞中表达，而在B细胞和DC中表达较少，有研究评估了PD-1和PD-L1在肿瘤微环境的表达，结果表明，近一半的胃癌患者(44.9%)在肿瘤微环境中表达PD-L1[27]。此外，PD-L1的表达与癌症分期无相关性，表明抑制可能发生在疾病的早期[28]。PD-L1在胃癌上表达高，提示PD-L1单抗在胃癌治疗中的潜力。

目前有多家药企在研发免疫检查点抑制剂的单抗药物，临床试验也表明有显著的治疗效果，也出现多种单抗联合用药的研究，关于免疫检查点抑制剂药物在胃癌治疗中的研发项目见表1[29-32]。临床试验结果显示，Nivolumab是一种耐受性良好的药物，在晚期胃和胃食管结合部(gastroesophageal junction，GEJ)腺癌中具有抗肿瘤作用，而Nivolumab和Ipilimumab两种单抗药物的联合使用效果更好[29]。另一项正在进行的Ⅲ期研究比较了晚期胃癌和GEJ腺癌患者Nivolumab和Ipilimumab联合与Nivolumab联合化疗的疗效，显示总生存期和无进展生存期均有显著改善[30]。抗PD-L1的单抗药Avelumab目前正在对包括胃癌和GEJ腺癌在内的不同进展期实体肿瘤进行Ⅰ期临床试验研究，初步结果表明，Avelumab是一种安全、可耐受的药物[31]。另一项正在进行的Ⅰb期试验是评估Pembrolizumab在PD-L1+胃癌等不同实体肿瘤中的抗肿瘤效果和安全性，初步结果显示，Pembrolizumab对晚期胃癌患者具有可控毒性和有效的细胞毒性[32]。

表1 正在胃癌中进行临床试验的免疫检查点抑制剂药物

GEJ：胃食管结合部；PD-L1：程序性细胞死亡配体1

4 小 结

胃癌是一种常见的恶性肿瘤，传统的放化疗方法对某些患者治疗效果不佳，因此寻求新的治疗方法势在必行。在肿瘤微环境中，癌细胞释放细胞因子改变微环境，因此可以通过免疫细胞疗法干预肿瘤的微环境从而治疗恶性肿瘤[33]。细胞免疫疗法作为一种新型的生物疗法有其不足之处，主要包括宿主免疫排斥的产生、安全性以及对患者的适用性等。了解肿瘤细胞在肿瘤微环境与周围组织细胞(包括淋巴细胞和细胞外基质在内的炎症细胞)中相互作用的特性，可以研发出规避这些限制的新型治疗技术，有利于克服细胞免疫疗法的不足[34]。