标准大骨瓣开颅减压手术治疗重型颅脑损伤临床疗效评价

邵璞

北京朝阳急诊抢救中心神经外科，北京 100000

颅脑损伤是临床常见的一种神经外科疾病， 是外界力量直接或间接作用于患者头部产生的颅脑组织损伤，重型颅脑损伤指的是患者受伤后出现6 h 以上的昏迷或清醒后再次昏迷的患者，若救治不及时，会出现不同程度的脑组织缺血和坏死，进一步诱发脑血管痉挛，加重损伤脑组织的缺血而出现脑水肿，临床治疗以手术为主，传统骨瓣开颅减压手术的效果欠佳[1]。 而标准大骨瓣开颅减压手术是临床治疗脑挫伤和颅内血肿等诱发颅内高压的首选治疗手段[2]，为了探究其治疗重型颅脑损伤的效果，选取该院2018年9 月—2019年8 月间收治的患者中随机选取150 例患者进行了对比性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从该院收治的患者中随机选取150 例作为研究对象，以数字随机表分为参照组和干预组，各75 例。 所有患者均自愿参与该次研究并签署知情同意书，该次研究通过了该院伦理委员会的批准。

纳入标准：经颅脑CT、MRI 等影像学检查确诊，符合《中国颅脑创伤外科手术指南》中重型颅脑损伤的诊断标准[3]，格拉斯哥昏迷评分（GCS）＜8 分。

排除标准：合并心肺肝肾功能严重障碍者，凝血功能障碍者，认知功能障碍者，各种因素导致无法行手术治疗者，妊娠期及哺乳期女性。

参照组，男∶女=48∶27；平均年龄为（48.62±5.19）岁；损伤原因：打击伤12 例、车祸伤18 例、高处坠落伤37 例、其他因素所致损伤8 例； 受伤至就诊的平均时间为 （0.85±0.27）h。

干预组，男∶女=51∶24；平均年龄为（48.53±5.26）岁；损伤原因：打击伤11 例、车祸伤19 例、高处坠落伤36 例、其他因素所致损伤9 例； 受伤至就诊的平均时间为 （0.85±0.27）h。

两组患者上述资料的差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 治疗方法

参照组：传统大骨瓣开颅减压手术：患者全身麻醉后取仰卧位，并嘱患者头部向健侧偏30～45°，于其额颞部或颞顶部做一马蹄形切口，且骨窗底需位于耳廓上方，清除脑内血肿及坏死脑组织后，实施内外减压术，之后逐层关闭切口，并放置引流管。

干预组：标准大骨瓣开颅减压手术：患者全身麻醉后取仰卧位，并嘱患者头部向健侧偏30～45°，于颧弓上耳屏前1.0 cm、先由耳廓向上、再向后延伸至顶固正中线、之后沿着正中线向前于前额发际处做一切口。 将骨瓣或带颞肌骨瓣游离后于顶部骨瓣旁矢状窦处做2～3 cm 切口，并切开硬膜以清除血肿，再于颞前部做一“T”字形切口以充分暴露颞叶、额叶、顶叶、前颅窝和中颅窝，以充分清除脑内血肿，并针对性进行止血。 最后对硬脑膜和切口进行常规缝合，并放置引流管。

两组患者均进行3 个月的随访。

1.3 观察指标

1.3.1 观察患者手术前后的脑氧代谢指标手术前及手术后7 d 均抽取患者颈内静脉球部的血行血气分析，检测患者的动脉氧含量（CaO2）及颈内静脉氧含量（CjvO2）。

1.3.2 观察患者手术后7 d 的颅内压及手术后3 个月的神经功能应用美国国立卫生院神经功能缺损评分量表（NIHSS）[4]对患者的神经功能进行评估，量表主要包括意识水平、凝视、视野和肢体运动等内容，总分为0～48 分，且评分越高，患者神经功能缺损的越严重。

1.3.3 观察患者手术后3 个月的并发症情况并发症主要包括迟发性血肿、脑脊液外漏、脑切口疝等。

1.3.4 观察患者手术后3 个月的预后情况应用格拉斯哥预后（GOS）评分[5]对患者的预后情况进行评估，患者伴有轻度残疾，但其日常生活和工作未受到影响为良好，记为5 分；患者伴有残疾，其日常生活未受到影响，且须在保护状态下进行工作为中残，记为4 分；患者伴有残疾、意识清楚，但其日常生活需他人帮助为重残，记为3 分；患者仅存在睁眼或睡眠周期等最小生理反应为植物生存，记为1 分；患者死亡，记为1 分。

1.4 统计方法

将该次研究的所有数据均录入SPSS 22.0 统计学软件中进行分析，其中计量资料以（±s）表示，行t 检验；计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后的脑氧代谢指标

两组患者手术后的CaO2水平明显低于手术前， 差异有统计学意义（P＜0.05），CjvO2水平明显高于手术前，差异有统计学意义（P＜0.05），且干预组患者手术后的CaO2和CjvO2水平明显高于参照组患者手术后水平，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 患者手术前后脑氧代谢指标对比（±s）Table 1 Comparison of cerebral oxygen metabolism indexes before and after surgery (±s)

表1 患者手术前后脑氧代谢指标对比（±s）Table 1 Comparison of cerebral oxygen metabolism indexes before and after surgery (±s)

组别 时间 CaO2 CjvO2参照组（n=75）干预组（n=75）手术前手术后t 值P 值手术前手术后t 值P 值t 值组间手术后相比P 值组间手术后相比174.93±9.74 152.20±7.16 16.284 0.000 174.87±9.86 160.18±7.83 10.104 0.000 6.513 0.000 83.72±3.74 93.85±4.27 15.455 0.000 83.67±3.85 98.28±4.71 20.799 0.000 6.035 0.000

2.2 手术后7 d 的颅内压及手术后3 个月的神经功能

干预组患者术后7 d 的颅内压和手术后3 个月的神经功能评分均低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 患者手术后7 d 颅内压及手术后3 个月神经功能对比（±s）Table 2 Comparison of intracranial pressure of patients at 7 days after surgery and nerve function at 3 months after surgery (±s)

表2 患者手术后7 d 颅内压及手术后3 个月神经功能对比（±s）Table 2 Comparison of intracranial pressure of patients at 7 days after surgery and nerve function at 3 months after surgery (±s)

组别手术后7 d 颅内压（mmHg）手术后3 个月神经功能（分）参照组（n=75）干预组（n=75）t 值P 值21.19±2.68 14.36±1.25 20.002 0.000 10.52±3.06 8.37±2.15 4.979 0.000

2.3 手术后3 个月的并发症情况

干预组患者并发症总发生率低于参照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 患者手术后3 个月并发症情况对比[n（%）]Table 3 Comparison of complications at 3 months after surgery[n(%)]

2.4 手术后3 个月的预后情况

两组患者的死亡、植物生存、重残和中残情况差异无统计学意义（P＞0.05），干预组患者良好情况多于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 患者手术后3 个月预后情况对比[n（%）]Table 4 Comparison of prognosis of patients at 3 months after surgery[n(%)]

3 讨论

重型颅脑损伤患者大多伴有中枢神经系统的损伤，故患者的病死率高达30%～50%， 临床治疗重型颅脑损伤的关键是尽早控制脑组织损伤、降低颅内压、改善患者神经功能和预后[6]。

传统骨瓣开颅减压手术可将重型颅脑损伤患者的脑挫裂伤病灶或血肿有效清除， 快速缓解患者颅内压持续升高的状况，但术中无法充分暴露患者的颅底、颞极和额极， 而患者颅内坏死脑组织清除不彻底会影响颅内减压效果，导致患者术后易并发其他疾病[7]。 标准大骨瓣开颅减压手术可充分暴露颞叶、额叶、顶叶、前颅窝和中颅窝，可将约95%的脑内血肿及坏死组织清除， 降颅内压的效果较佳。 该次研究中，干预组患者术后7 d 的颅内压明显低于参照组（P＜0.05）。

CaO2可有效反映患者动脉内血液血红蛋白结合的氧量，CjvO2可间接反映大脑对氧的利用情况，即CjvO2水平下降，则说明氧耗多于氧供（脑组织从脑血流中摄取的氧量增加），反之则说明氧耗少于氧供（脑组织从脑血流中摄取的氧量减少），NIHSS 评分可一定程度反映机体神经功能的缺损情况[8]。 该次研究中，两组患者手术后的CaO2水平明显低于手术前 （P＜0.05），CjvO2水平明显高于手术前 （P＜0.05）， 且干预组患者手术后的CaO2为 （160.18±7.83）、CjvO2为（98.28±4.71），均明显高于参照组患者手术后水平（P＜0.05）。干预组患者手术后3 个月的神经功能评分为（8.37±2.15）分，均明显低于参照组（P＜0.05），说明标准大骨瓣开颅减压手术可充分降低患者的颅内压， 有助于患者脑组织缺氧及神经功能缺损情况的改善， 同时干预组患者手术后3 个月的并发症发生率为8.00%，明显低于参照组（P＜0.05），预后明显优于参照组（P＜0.05），说明充分降低重型颅脑损伤患者的颅内压， 可有效降低患者并发症的发生率。 陈琨[9]在研究中国将100 例重型颅脑损伤的患者随机分为研究组（n=50）和对照组（n=50），分别行常规骨瓣开颅手术和标准大骨瓣开颅减压手术进行治疗， 研究组患者术后1 周的颅内压明显低于对照组患者的水平（P＜0.05），研究组患者术后并发症发生率为14.00%，明显低于对照组患者的32.00%（P＜0.05）， 与该次研究的结果一致。 此外，该次研究中干预组患者手术后3 个月的预后明显优于参照组， 说明标准大骨瓣开颅减压手术可改善患者的预后。

综上所述， 重型颅脑损伤患者行标准大骨瓣开颅减压手术治疗的效果显著。