基于信息化实现临床检验闭环管理的建设与探索

周 芸

（溧阳市人民医院妇科，江苏 常州 213300）

2009年以来，我国推进新的医疗体制改革，大力推进医院信息化建设[1]。2011年，卫生部印发的《电子病历系统应用水平分级评价方法及标准（试行）》的通知中，关于电子病历应用水平划分为0～7级，第6级的水平要求是：实现医护全程数据闭环管理，提供高级医疗决策支持，实现全流程数据跟踪与闭环管理。就医流程中，临床检验亦是临床诊疗工作中的重要组成部分，其准确性和可比性直接影响着病患的诊断和相关治疗及疗效评判。为实现临床检验结果的可追溯性，确保和提高临床检验质量。本文阐述应用于临床检验工作的闭环管理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2018.05.01-08.01，检验科人工杜绝不良事件232例，将其作为对照组，分析其原因。选取2019.03.01-06.01，人工杜绝不良事件228例作为观察组，对每个缺陷进行分类和定性。

1.2 方法

为使缺陷流转更加顺畅，将每个缺陷从发现到归档细分为5个步骤，包括：缺陷的立项、分解、分配、整改、归档。

2 结 果

自2019年3月该系统正式上线以来，检验科不良事件处理周期大大缩短，整改质量明显提高，在提高工作效率方面取得了成效。详见表1。

表1 缺陷整改质量比对表

3 基于信息化实现临床检验闭环管理的建设方法

3.1 身份确认

身份确认是闭环管理的第一环，是护理和诊疗安全的保障。在中国医院协会发布的《患者安全目标（2019）》中规定：严格执行查对制度，正确识别患者身份（目标一），确保用药与用血安全（目标二）。具体：患者在入院时，信息系统会自动生成唯一住院号，并将住院号打印在腕带上。患者到达相应病区后，由办公护士和责任护士双人核对患者信息后将腕带佩戴于患者手腕，并告知患者腕带扣为一次性使用物品，取下后腕带须重新打印。出院时，责任护士回收腕带。

3.2 闭环建设

临床检验闭环管理，从开具医嘱、执行医嘱、标本送检、标本接收、标本审核、结果发布，整个环节均可通过移动PDA（便携型移动护理终端）实现。并将数据展现在CDR（临床数据中心），对临床送检样本实行全流程跟踪，避免中间环节执行差错，实现工作可追溯性，保证检验结果的准确性。其流程为：

3.2.1 医嘱申请及条码生成并打印

医生根据患者病情在HIS系统（医院信息管理系统）开具医嘱，与LIS系统（实验室信息管理系统）一起并入局域网。信息系统自动生成条码或二维码。在护士站条形码打印机打印出条码。

3.2.2 备管确认及采样确认

办公护士与责任护士持PDA扫条码，通过语音提示并双人核对后粘贴标签于标本盒（试管）上。责任护士根据标本留取注意事项，例如特殊采血时段、是否要空腹、采集量的不同要求等嘱托患者。护理人员留取标本时，使用移动PDA登入采集者工号，先扫描患者腕带，再扫描标本盒上条码，匹配无误后，方可采集标本。为了防止标本被污染、溶血、成分的破坏和分解及水分的蒸发，必须及时送检[2]。

3.2.3 标本送检与接收

运送人员进入病区与责任护士采用扫码枪再次确认并核对标本数量及标本信息。该时间自动导入LIS系统，生成送检时间。病区运送人员将标本统一送至检验科，检验人员收取标本后再次扫描试管条码。表明标本已入库。同时，检验人员在接收标本时可初筛标本合格情况[3]。

3.2.4 标本录入及审核

检验人员对入库后的标本进行化验和审核，发布检验结果。检验结果所提供的结果绝大多数属于数据资料，如定量检测中的数值，定性检测时的阴性、阳性结果以及文字描述的检验结果（骨髓象、细菌培养结果）等，临床医生结合临床表现和其他资料，对检验数据进行分析，采取相应的治疗措施对患者进行诊断治疗。

4 讨 论

4.1 提高工作效率，保证标本采集准确

回顾性选取资料发现，对照组不良事件原因为：标本溶血，标本标签不合格，标本量不正确，条码作废等。检验人员需电话联系相关科室再次进行确认。观察组采用临床检验闭环管理后，检验科人员可在信息系统中查询，快速纠其标本不合格原因，对临床工作作出指导[4]。且之前的HIS系统的信息化主要围绕于医生和护士工作站，无法延伸到患者的床边，标本的采集以往主要靠护士进行传统的“三查七对”来保证准确率，，一旦造成核对遗漏和差错，极易造成医疗事故。采用QR-Code（二维码）技术，护士要将患者与样本标签进行比对，比对成功后方可执行，从源头上就杜绝了标本采集错误，减少了人为因素造成的医疗事故。

4.2 保证了标本的可追溯性，提高危及值确认率

危急值是指临床某项检验结果显著超出参考范围并危及到患者生命。危急值的建立是临床实验室工作的主要内容之一，及时报告危急值提高了医生的诊治效率。现我院危急值报告系统采用信息系统为主，电话通知为辅的报告方式，通过信息系统全程关键点监督、提醒、反馈，其流程为危急值报告→临床确认→→临床处理→导入病历，使得全院危急值报告、处置、监管形成下一级的闭环管控，只有危急值得到临床处理后监管才会结束，否则在信息页面将持续提醒医生处理该危急值。基于信息化手段的检验闭环管理明显提高了危急值确认处置及时率，这与陈翔[5]等研究结果一致。

4 结论与展望

基于信息化辅助手段，实现临床检验闭环管理模式，借助二维码技术，做到留取标本-人-物的比对，提高了准确性，并优化了工作流程，使信息化与检验工作相结合，提升了检验质量，满足了临床工作的需要，既是新一代临床信息管理基础，也是数字化医院建设的重要内容，对医院的信息化发展有重要意义。