二氧化碳激光联合皮下分离技术在痤疮凹陷性瘢痕中的运用

罗玉燕，胡 阳，凌文娟

（1.伊丽莎白妇产医院医疗美容科，广东 广州，510140；2.广州美莱医疗美容门诊部皮肤科，广东 广州，510500 ；3.广州博研美容整形医院皮肤科，广东 广州，510665）

痤疮是一种常见的毛囊皮脂腺的慢性炎症疾病，主要皮损为丘疹、脓疱、囊肿、粉刺等，好发于青春期，发病率为88%～94%[1]，部分患者病程后期可出现瘢痕，可为萎缩性、增生性瘢痕，甚至瘢痕疙瘩，其中萎缩性凹陷性瘢痕最为常见。痤疮瘢痕发生率与痤疮严重程度呈正相关，也与痤疮复发情况、是否及时诊治等因素相关。近期本院针对痤疮萎缩性瘢痕患者采用二氧化碳点阵激光联合皮下分离技术取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2018年3月～2019年12月至我院皮肤科门诊就诊的痤疮凹陷性瘢痕患者共58例，利用随机对照表法按1：1随机分为联合组和对照组，其中，联合组29例，男性20例，女性9例，年龄16～34岁，平均年龄(21.76土5.18)岁，Fitzpatrick皮肤分型属于Ⅲ型者12例，Ⅳ者17例，病程1.5～10年，平均病程（4.52土1.08）年。对照组29例，男性18例，女性11例，年龄16～35岁，平均年龄(22.12土5.21)岁，Fitzpatrick皮肤分型属于Ⅲ型者14例，Ⅳ者15例，病程1.3～10年，平均病程（4.61土1.10）年，两组患者在性别、年龄、病程、痤疮权重评分等方面差别无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 纳入标准

①符合颜面部痤疮凹陷性瘢痕诊断者；②Fitzpatric 皮肤分级为Ⅲ或Ⅳ型的患者；③面部无炎症性丘疹、脓疱、囊肿等痤疮皮损者；④近6个月未针对痤疮瘢痕进行过其他治疗者。

1.3 排除标准

①日光性皮炎或光敏感患者；②具有瘢痕体质患者；③对治疗期望值过高者；④6个月内曾口服维甲酸类药物者；⑤ 孕妇及哺乳期妇女；⑥凝血功能障碍；⑦对涂抹式麻药药膏过敏者；⑧有严重肝、肾功能损害或精神性疾病等系统疾病的患者。

1.4 设备及药物

治疗设备：治疗采用美国科医人Lumenis超脉冲CO2点阵激光系统（Acupulse微雕点阵王），波长10 600nm，AcuScan微扫描手具。小针刀采用华友汉章小针刀0.60*50（苏食药监械(准)字2010第2271041号）。

药物：5%利多卡因乳膏(北京清华紫光制药厂，国药准字 H20063466)。

1.5 治疗方法

卸妆、清洁面部皮肤后采集照片，采用正面、左右侧面 45°像素为 2000 万以上的数码相机照相，为所有患者辨别皮肤类型和色素情况，签署知情同意书，建立治疗病历，选定治疗区域后面部涂抹复方利多卡因乳膏，全面部均匀涂抹，约2mm厚度，使用保鲜膜覆盖促进吸收，持续时间约40～60min。洗净麻药，消毒面部皮肤，所有患者均采用二氧化碳激光扫描，波长10600nm，激光参数为DEEP模式，根据凹陷性瘢痕大小调整光斑大小，为3-10mm光斑，能量密度为10～15mJ/cm2，光点密度为10%，光斑重叠小于10%。治疗终点为局部轻微红肿，微粉色，少量渗液，偶有少量出血。

联合组患者在对照组治疗基础上对凹陷性瘢痕采用小针刀分离真皮与皮下组织，针头进入瘢痕后紧贴皮下组织做类似抽脂的反复进退推进动作，扇形分离瘢痕底部，使凹陷处皮下组织充分松解形成一个小囊袋，局部有少量出血，按压止血。术后贴敷胶原蛋白敷料约20～30分钟。术后7天内面部禁止沾水，辅助使用重组人碱性成纤维细胞生长因子外用溶液促进修复。治疗后建议轻柔护肤，不要用力揉搓按摩或者抠出结痂。注意防晒，前期建议用戴帽子、打伞等物理防晒，掉痂后推荐使用同时含有防UVA及UVB成分的SPF30以上的防晒霜。

1.6 疗效及不良反应评估

分别于治疗前及治疗3次后，对患者进行治疗前、后的临床疗效判定[2]，采用瘢痕权重评分[3](échelle d'évaluation clinique des cicatrices d'acné，ECCA)比较患者瘢痕治疗情况。比较停工期及不良反应发生情况。

1.6.1 临床疗效判定通过对比照片，测量瘢痕疤痕凹陷程度判定临床疗效。痊愈：凹陷修复达90%以上；显效：凹陷修复达60%～89%；有效：痤疮凹陷修复达30%～59%；无效：痤疮凹陷改善低于30%。

1.6.2 ECCA 评分①a 值：瘢痕形状。根据瘢痕形状直径大小分为三种，冰锥型瘢痕=15 分；厢车型瘢痕=20 分；滚动型瘢痕=25 分。②b值：瘢痕数目。评价瘢痕密集程度的权重分，无瘢痕=0分；少量瘢痕（瘢痕数≤5处）=1分；中等量瘢痕（5 处＜瘢痕数≤ 20 处）=2分；大量瘢痕（瘢痕数＞20 处）=3分。ECCA 得分=a×b。ECCA 分值兼顾瘢痕的直径与密集程度，从一定程度上定量反映了凹陷性痤疮瘢痕的严重程度。

1.6.3 脱痂时间及不良反应评估记录每次患者从开始接受激光治疗，到痂皮全部脱落，所需要的时间，即所谓脱痂时间。不良反应是指患者接受治疗后出现感染、持续性红斑、色素沉着等不良事件。

1.7 统计学处理

使用SPSS25.0 统计学软件分析数据，计量资料使用均数加减标准差（±s）表示，计量资料使用t检验；分类变量资料使用χ2检验；疗效比较采用秩和检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较

治疗前、后临床疗效比较，联合组总有效率为89.65%，对照组总有效率为75.86%，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。典型病例照片见图1。

2.2 ECCA 评分比较

两组治疗前ECCA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；两组分别于治疗前、后进行评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；联合组与对照组治疗后比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 不良反应发生情况及脱痂时间比较

治疗后不良反应主要为发生面部持续性红斑及色素沉着。两组患者术后色素沉着率、面部持续性红斑发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；联合组脱痂时间稍晚于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者不良反应发生情况及脱痂时间比较

图1 典型病例 1A 治疗前，1B 治疗后

3 讨论

痤疮瘢痕是痤疮患者常见的愈合后反应。目前针对痤疮凹陷性瘢痕主要采用激光、化学剥脱、微针、皮下分离了、填充治疗等。其中较为常用的为激光治疗，主要包括剥脱性点阵如二氧化碳激光、Er激光，非剥脱性点阵激光如1540nm、1550nm、1320nm、1565nm激光等。2005年Alam等[7]通过对40例痤疮瘢痕患者的研究中发现皮下分离技术是一种安全有效的治疗方法。Nilforoushzadeh MA[8]等对30例萎缩性痤疮患者双侧面部分别设置对照组和观察组的研究表明二氧化碳激光联合剥离效果优于单独使用二氧化碳激光。李皇德等[9]对42例痤疮凹陷性瘢痕的对照研究表明超脉冲CO2点阵激光疗法联合小针刀皮下剥离法治疗痤疮凹陷性瘢痕效果更好，不良反应少。张婉霞等[10]对84例面部凹陷性痤疮瘢痕患者的随机对照研究表明等离子束结合小针刀治疗面部凹陷性痤疮瘢痕疗效更佳，且不会延长术后恢复时间。

CO2点阵激光的治疗原理为剥脱性点阵激光重建表面（Ablative fractional resurfacing,AFR）创建了微小治疗带 （microscopic treatment zones,MTZ）以刺激伤口愈合反应。剥脱性点阵二氧化碳激光通过将传统的激光分散成多个点阵激光的原理形成了微小损伤带MTZ，由中央垂直显微剥脱带（microscopic ablation zone,MAZ）组成，周围有薄薄的凝结区[11]。激光参数根据强度水平（W），脉冲持续时间（ms），光斑大小，斑点能量（mJ/脉冲）和斑点密度会影响MTZ的尺寸，导致随后的伤口愈合反应和最终治疗[12]。

皮下分离技术又称为皮下无切口手术，是Orentreich[13]在1995年创造的一个术语，描述了一种采用注射器针头穿刺到皮下，并操纵其锐利边缘以进行皮下切开或分离，以治疗凹陷性瘢痕或皱纹的小型手术方法（因此为“无切口”手术）。此过程的原理是松解瘢痕与皮下组织粘连的纤维粘连。该炎症过程中释放的各种细胞因子以及正常伤口愈合过程中形成的结缔组织将萎缩性瘢痕组织填充，促使凹陷性瘢痕变浅。据报道[14]，国外一般采用的是18至20号针头，或Nokor针头（1.5英寸，18号），这种针头需用持针器控制针头的斜面、方向及深度，需要一定的操作技巧，防止损伤面部的神经及血管，避免较大血肿的产生。本报道推荐使用的是中国传统医学中的小针刀，为中西医结合发明的器械，主要用于松解病灶周围组织粘连。外形似中医针灸针，其尖端有一狭窄的刀刃，有手柄可以直接手持针柄，可以非常灵活的进行铲剥及分离，层次更好控制，更不容易进入更深的层次以至于损伤血管及神经，具有创伤小、恢复快、风险小等优点。

皮下分离技术是国际上常用的治疗痤疮瘢痕的技术，一般与激光及其他治疗方式联合运用治疗萎缩性凹陷性痤疮瘢痕。但是该项技术目前在国内的运用不多，经过我们的研究表明皮下分离技术结合超脉冲二氧化碳激光具有更好的疗效，治疗副反应方面为早期轻度淤血，或可稍延长对脱痂时间，但本治疗方案成本低廉，材料易获取，操作简单，对于提高疗效效果满意，值得临床推广。