经三角肌入路手法复位微创技术治疗肱骨近端骨折的临床疗效观察

周志强

（河南省内黄县人民医院 骨科， 河南 安阳456300）

肱骨近端骨折是老年人常见的骨折类型之一， 多由暴力伤害、 摔倒、 交通事故等因素所致， 发生率仅次于椎体压缩骨折、 髋部骨折［1］。 手术是临床治疗肱骨近端骨折的首选方案，传统胸三角肌入路手术虽能改善患者病情， 但存在手术创伤大、 术后恢复时间长等不足［2］。 经三角肌入路手法复位微创技术 （MIPO） 可有效改善上述不足， 对患者的创伤较小， 可促进肩关节功能改善， 逐渐应用于临床。 本研探讨经三角肌入路手法复位MIPO 治疗肱骨近端骨折的临床疗效， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018 年1 月至2019 年2 月我院收治的80例肱骨近端骨折患者。 纳入标准。 经MRI、 CT 等影像学检查确诊为肱骨近端骨折； 凝血功能正常； 患者或家属签署知情同意书； 获得医学伦理委员会批准。 排除标准： 精神疾病； 心、肾等重要器官严重不全； 肩周软组织损伤严重； 恶性肿瘤； 难以正常沟通； 合并骨性关节炎。 按随机数字表法分为两组各40例。 研究组男24 例， 女16 例； 年龄61 ～74 岁， 平均年龄（68.59±6.38） 岁； 受伤原因： 摔倒或高处坠落13 例， 交通伤13 例， 外界暴力伤14 例。 对照组男22 例， 女18 例； 年龄60～75 岁， 平均年龄 （68.60±6.34） 岁； 受伤原因： 摔倒或高处坠落12 例， 交通伤15 例， 外界暴力伤13 例。 两组的一般资料比较无统计学差异 （P ＞0.05）。

1.2 方法两组患者手术均在气管插管全麻下实施， 且取仰卧位。 研究组行经三角肌入路手法复位MIPO： C 臂机下定位骨折， 手法复位骨折， 于肩关节外侧肩峰下约3 cm 作一纵行切口。 将三角肌钝性分离， 使骨折位置充分显露， 复位标志为结节间沟， 再次复位骨折。 C 臂机下确认肱骨颈后倾角、 干角，沿肱骨外侧用小骨膜剥离器向远端分离， 紧贴肱骨皮质， 建立钢板通道。 将钢板插入， 上缘位于大结节顶点下0.5cm， 前缘位于结节间沟后缘， 将钢板近端用螺钉固定。 另取规格一致的锁定板实施皮外定位， 于钢板远端作一纵行切口， 钝性分离后用螺钉固定钢板。 C 臂机透视下确认钢板位置、 骨折复位和螺钉长度后， 关闭切口。 对照组行胸三角肌入路切开复位锁定钢板内固定术： 于肩前内侧作一弧形切口， 逐层切开喙突缘－肩锁关节处， 再三角肌前缘－中下1／3 位置。 保护静脉， 将胸大肌三角肌间隙钝性分离， 直视下撬拨、 牵引复位， 确认骨折复位满意后， 在肱骨大结节外侧置入长度适宜的肱骨近端锁定钢板， 固定后使用生理盐水冲洗， 置入负压引流管， 关闭切口。

1.3 观察指标①对比两组患者的术中情况 （手术时间、 切口长度、 术中出血量）。 ②于术后7 d、 术后3 个月使用视觉模拟评分法 （VAS） 评价两组患者的疼痛程度， 分值为0 ～10 分，分值越高， 疼痛程度越严重。 ③于术后1 个月、 3 个月采用Constant－Murley 肩关节功能评分评估两组患者的肩关节功能，包括日常社会活动、 疼痛、 肌力、 关节活动度等， 总分为100分， 分值越高， 肩关节功能越好。

1.4 统计学方法采用SPSS21.0软件分析数据， 计量资料以x± s 表示， 采用t 检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术中情况 研究组的手术时间、 切口长度短于对照组， 术中出血量少于对照组 （P 均＜0.05）。 见表1。

表1 两组的术中情况比较 （±s）

表1 两组的术中情况比较 （±s）

组别 n 手术时间 （min） 切口长度 （cm） 术中出血量 （mL）研究组 40 82.10±17.65 8.01±1.24 142.36±35.65对照组 40 176.70±39.65 11.83±1.68 180.20±54.32 P 0.000 0.000 0.000

2.2术后疼痛程度术后7 d、 术后3 个月， 研究组的VAS 评分均低于对照组， 差异有统计学意义 （P＜0.05）。 见表2。

表2 两组的VAS 评分比较 （±s， 分）

表2 两组的VAS 评分比较 （±s， 分）

组别 n 术后7d 术后3 个月研究组 40 4.72±0.64 2.84±0.54对照组 40 5.35±0.80 3.35±0.72 P 0.000 0.001

2.3肩关节功能 术后1 个月、 3 个月， 研究组的Constant－Murley 肩关节功能评分均高于对照组 （P＜0.05）。 见表3。

表3 两组的Constant-Murley 肩关节功能评分比较 （±s， 分）

表3 两组的Constant-Murley 肩关节功能评分比较 （±s， 分）

组别 n 术后1 个月 术后3 个月研究组 40 70.01±7.10 77.05±5.10对照组 40 63.51±5.48 67.58±6.52 P 0.000 0.000

3 讨论

肱骨近端骨折在全身骨折中占4% ～5%， 因老年人多合并骨质疏松， 一旦受到高能量创伤， 极易发生骨折［3］。 手术是目前临床治疗肱骨近端骨折的首选方案， 传统经胸三角肌入路切开复位锁定钢板内固定术中无需分离主要血管、 神经， 不会损伤主要血管、 神经， 同时可防止损伤三角肌的起止点， 降低腋神经损伤率［4］。 但该手术需广泛剥离骨膜并离断处理三角肌部分前束， 使肱骨头与骨折断端血供降低， 增加肱骨头坏死、 畸形愈合或不愈合等发生风险， 加上手术入路位于肩关节前方，增加肱二头肌腱外侧钢板获取最佳放置位置难度， 延长手术时间， 对机体造成的创伤较大， 增加失血量， 不利于术后恢复。

三角肌入路手法复位MIPO 结合现代骨科的先进理念， 利用中医正骨手法优势， 为治疗肱骨近端骨折提供思路。 本研究结果显示， 研究组的术中情况、 VAS 评分、 Constant－Murley 肩关节功能评分均优于对照组， 提示三角肌入路手法复位MIPO治疗肱骨近端骨折效果更佳。 黄安全等［5］的研究表明， 与传统入路锁定钢板内固定相比， 对老年肱骨近端骨折患者行手法复位MIPO 更能改善手术情况， 早期缓解肩关节疼痛， 提高生活质量， 促进骨折愈合与肩关节功能恢复， 与本研究结果相似。 经三角肌入路手法复位MIPO 术中纵向牵引前臂对抗三角肌， 对肱骨干、 肱骨头钝性分离后， C 臂机下再次实施复位，可获得良好的复位效果； 经三角肌入路显露结节间沟外侧时，可保护肱骨头血运， 防止旋肱前动脉损伤以及损伤终止于大结节的冈上肌等肩袖组成部分， 保护肩关节稳定性， 利于术后早期功能锻炼， 改善肩关节功能。 肱骨近端锁定钢板材料是与骨组织弹性模量类似的铝合金， 利于骨折愈合。 按照肱骨近端设计锁定钢板， 钢板外形匹配肱骨近端的解剖形态， 增强力学稳定性， 术中无需折弯， 简化手术步骤， 缩小剥离范围， 只要正确放置钢板即可使肩峰下撞击可能性降至最低［6－7］。 此外， 骨骼与接骨板之间留有间隙， 可降低骨面与接骨板之间的压力，保护骨和骨膜血运， 促进骨折愈合。

综上所述， 经三角肌入路手法复位MIPO 治疗肱骨近端骨折可缩短手术时间， 降低术中失血量， 对机体造成的创伤较小， 减轻术后疼痛程度， 改善肩关节功能， 利于术后恢复。