司维拉姆、西那卡塞分别联合骨化三醇治疗MHD 伴甲状旁腺功能亢进的临床效果观察

孙夕然

（郑州市第七人民医院肾内科，河南郑州450000）

继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）多由于甲状旁腺长期处于低血钙、低血镁或高血磷环境下，代偿性分泌过量甲状旁腺素（PTH）以升高血钙、血镁，降低血磷的情况，常并发于终末期肾病维持性血液透析（MHD）患者中。该病除造成骨骼、肌肉、神经等多个系统损伤外，还将引起水电解质及酸碱平衡紊乱。有研究显示，SHPT 可能导致心血管疾病发生率及病死率大幅增加[1]，及早采取有效干预措施尤其重要。目前针对SHPT 开展保守治疗主要采用钙剂及活性维生素D 类药物，由于联合用药效果仍未能获得统一论证，本次试验以分别研究司维拉姆及西那卡塞对MHD 伴SHPT 的治疗效果为目的，拟为MHD 患者临床治疗提供真实有效的用药依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2017 年7 月至2019 年7 月在我院接受治疗的96 例MHD 伴SHPT 患者为研究对象，采用随机数表法将其分为对照组与观察组各48 例。选取对象标准：①血液透析时间超过6 个月的肾病患者；②符合SHPT 相关诊断标准者[2]；③血清全段甲状旁腺素（iPTH）超过300ng/L 者。排除标准：①合并有甲状腺、甲状腺旁恶性疾病者；②近既往有甲状腺手术史者；③合并有重要脏器衰竭损伤者；④对本次试验药物过敏者；⑤不能配合试验者。其中观察组男26 例，女22 例，年龄为29～77岁，平均（58.21±12.13）岁；透析龄5～99 月，平均（65.12±23.28）月，其中慢性肾衰竭38 例，急性肾衰竭9 例，急性中毒1 例。对照组男25 例，女23 例，年龄为28～75 岁，平均（57.49±12.26）岁；透析龄7～100 月，平均（68.44±19.78）月，其中慢性肾衰竭41例，急性肾衰竭6 例，急性中毒1 例。两组患者在年龄、性别、病因、透析时间等资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 用药方法：两组患者基础用药相同，均使用骨化三醇胶丸，用量为0.25ug/d，1 次/d。对照组在基础用药上给予司维拉姆口服，0.8g/d，3 次/d。观察组在基础用药上给予西那卡塞口服，起始用量25mg/d，1 次/d，14d 后根据患者身体适应情况逐渐增加剂量至50mg/d，14d 后再次增加剂量至75mg/d维持治疗。两组用药均连续治疗3 个月。

1.2.2 指标检测方法：收集患者血液标本，将血液静置于低温中，30min 后使用转速为2500×g/min 离心10min，提取血清后，置于-20℃环境中等待检测。使用双抗体夹心免疫放射法测定iPTH，分光光度法检测血钙、血磷浓度，磷酸苯二钠微板法测量患者碱性磷酸酶（ALP），按照各方法所用试剂说明书要求，将测量试剂与待测标本充分混合，在合适环境下分别测得患者iPTH、血钙、血磷及ALP 含量。

1.3 评估标准：根据iPTH 指标[3]，有效：iPTH 水平下降超过3/4；显效：iPTH 水平下降在3/4~1/4 之间；无效：iPTH 水平下降少于1/4。

1.4 观察指标：治疗3 个月后，比较两组患者治疗有效率；比较治疗前及治疗3 个月后两组患者甲状旁腺功能［血钙、血磷、iPTH、ALP］水平变化；比较治疗3 个月内两组患者药物不良反应发生差异。

1.5 统计学方法：运用统计学软件SPSS20.0 分析数据，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组治疗有效率：治疗3 个月后，观察组患者治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组治疗有效率比较 ［n（%）］

2.2 甲状旁腺功能水平变化：治疗3 个月后，两组患者血钙水平均较治疗前明显上升，且观察组明显高于同一时间对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者血磷、iPTH 及ALP 水平均较治疗前明显降低，且同期观察组明显低于同一时间对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 甲状旁腺功能水平变化 （±s）

表2 甲状旁腺功能水平变化 （±s）

组别 时间 血钙（mmol/L）血磷（mmol/L） iPTH（ng/L） ALP（U/L）观察组治疗前 1.97±0.16 1.97±0.05 423.12±30.16 162.92±19.74治疗3 个月后 2.65±0.13 1.59±0.02 209.12±29.89 71.55±19.86 t 值 24.825 48.888 34.916 22.664 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001对照组治疗前 1.95±0.14 1.98±0.04 420.14±31.74 161.75±19.61治疗3 个月后 2.25±0.11 1.30±0.04 319.21±29.97 119.01±19.97 t 值 25.173 44.927 32.475 20.122 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t 组间值 16.274 11.479 18.020 21.341 P 组间值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 比较药物不良反应发生差异：治疗3 个月内，两组患者药物不良反应发生情况均较轻，可自行缓解，总发生率组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表3 两组患者药物不良反应发生差异［n（%）］

3 讨论

SPHT 是由于肾脏疾病使肾脏1-羟化酶产生减少，血清中无活性的25 羟维生素D3活化受阻，导致钙离子肠道内吸收困难，造成体内低血钙、血镁，高血磷，代偿性刺激甲状旁腺分泌PTH 增多[4]，从而造成神经、肌肉、血管等多个系统病变。故如何在有效治疗MHD 患者的情况下改善患者预后极为重要。

目前SHPT 的主流治疗方法包括饮食疗法、药物疗法及手术治疗，药物疗法中的常用药包括司维拉姆和西那卡塞。司维拉姆是螯合剂，解毒和拮抗剂，不含有任何金属离子，并不被人体吸收，其化学式是多个胺根通过碳原子连接在一起，形成非吸收磷酸结合交联聚合体[5]，其中的胺根离子与肠道中磷酸根结合后影响磷的吸收，但不能影响血钙浓度。可改善MHD 晚期肾病患者高磷血症，同时具有良好的安全性。由于MHD 患者常伴随动脉钙化，传统补充钙剂治疗将导致明显的高钙血症，进一步加重心血管钙化程度，但司维拉姆治疗高血磷的同时不引起高血钙[6]，可避免加重心血管疾病。本研究显示，治疗3 个月后，观察组患者治疗有效率高于对照组，提示西那卡塞联合骨化三醇总体疗效优于司维拉姆联合骨化三醇，对改善患者iPTH 作用更加明显，初步推测认为西那卡塞发挥拟钙剂作用，提高细胞内钙浓度，起到升血钙、降血磷并减少PTH 及ALP 分泌。而司维拉姆磷酸结合交联聚合体结构特异性结合磷离子，仅对减少血磷水平效果显著。

西那卡塞属于新型化合物拟钙剂，作用于甲状旁腺中的钙受体并将其激活，以此刺激细胞内钙离子释放，开放细胞膜钙离子细胞膜，加速钙离子内向流动，细胞内钙离子浓度提高，从而抑制PTH 的分泌[7]。此外，西那卡塞有上调钙受体表达的作用，可减少甲状旁腺细胞分化并促进其自我凋亡进程，起到抑制甲状旁腺增生，直接降低iPTH 水平的作用。西那卡塞还能够改善MHD 患者的运动功能，减轻患者肾性骨病症状。本研究显示两组患者治疗后血钙水平明显上升，血磷、iPTH 及ALP 水平明显降低，观察组变化幅度较对照组更大，说明西那卡塞联合骨化三醇对纠正患者甲状旁腺功能指标效果更为显著。究其原因，可能因为西那卡塞的直接作用于甲状旁腺表面钙离子受体，促进钙离子的释放与内流，使钙离子浓度提高，能够直接抑制PTH 的合成，整体改善患者甲状腺功能及血钙平衡。而司维拉姆优于本身对血钙水平无影响，只能通过在肠道中与磷酸根结合减少磷吸收，降低血磷含量，故体现在本次实验数据上，西那卡塞在调整患者血钙平衡及PHT、ALP 表现上更为优秀。由于MHD 基础疾病重，本身可引起许多并发症，而SHPT 亦引起多个系统疾病，故用药时需注意药物不良反应。西那卡塞不良反应较多，其中最为常见的是恶心和呕吐，其次为低血钙、上呼吸道感染，司维拉姆及骨化三醇两种药物安全性较高，不出现明显不良反应[8]。本研究显示，比较治疗3 个月内两组患者药物不良反应发生情况均较轻，可自行缓解，差异无统计学意义，说明两种联合用药方案均可安全应用于MHD 伴SHPT 患者治疗，基本不对其预后康复产生不良影响。

综上所述，司维拉姆及西那卡塞均可改善MHD 伴SHPT 患者体内钙磷平衡，且安全性均较高，但西那卡塞对纠正SHPT 效果更佳，可在临床广泛应用。