不同固定方式治疗复杂胫骨平台骨折近远期效果比较

李同山 杨庆富 张相超

（河南省清丰县第二人民医院骨科，河南清丰 457300）

胫骨平台骨折（CTPF）发病率占全身骨折的4.48%，由于胫骨平台属于松质骨，其正常的解剖形态是保证关节稳定的基础，CTPF 患者常常合并有膝关节韧带以及半月板损伤，对其膝关节的稳定性、完整性以及活动性均有影响[1]。该疾病需要进行较为精确的复位以及可靠的内固定，恢复并维持患者关节面的平整，否则易导致膝关节僵直等并发症的发生，对其膝关节功能造成严重影响[2]。选择恰当的内固定材料以及手术方式是提高疗效减少降低并发症发生的关键环节。本研究应用解剖与锁定钢板两种不同的内固定方式来治疗复杂CTPF，比较近远期疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2014 年5 月至2017年12 月110 例复杂CTPF 患者临床资料，根据手术方式将内固定方式为解剖钢板的患者53 例纳入A 组，锁定钢板治疗的患者57 例纳入B 组。A 组男性29 例，女24 例；年龄22～71 岁，平均（43.67±6.12）岁；左侧31 例，右侧22 例；Schatzker 分型为Ⅳ型14 例，Ⅴ型23 例，Ⅵ型16 例；闭合型骨折36例，开放型17 例。B 组男性32 例，女25 例；年龄23～70 岁，平均（43.58±6.01）岁；左侧33 例，右侧24例；Schatzker 分型为Ⅳ型15 例，Ⅴ型25 例，Ⅵ型17 例；闭合型骨折39 例，开放型18 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准：符合复杂CTPF 相关诊断标准[3]，患者具有明确外伤史和影像学证据；骨折时间在3 周以内接受手术治疗；Schatzker 分型为Ⅳ型、Ⅴ型或Ⅵ型患者；患者具有手术指征且能够耐受手术治疗；患者伤前膝关节功能正常；临床资料完整。

1.3 排除标准：胫骨平台病理性骨折患者；合并代谢性骨病和内分泌疾病患者；合并免疫或凝血功能障碍；合并全身多处严重骨折患者；合并严重的器官或脏器疾病，不能耐受手术治疗患者；临床资料不全。

1.4 方法

1.4.1 B 组：实施锁定钢板内固定术治疗，麻醉方式为腰-硬联合麻醉，术前经影像学检查结果选择相应合适手术切口，切开皮肤及皮下组织，清除血块与骨片，充分暴露其骨折端，探查塌陷状态以及半月板以及韧带的损伤情况，进行修复，若无法修复则进行切除。对于平台塌陷或移位的骨块，直视下复位，通过克氏针进行固定，若患者存在骨皮质缺损，则采用人工或自体骨移植来进行关节面修复。C 型臂X 线机透视了解复位状态，满意后以锁定钢板内固定，置引流管。

1.4.2 A 组：实施解剖钢板内固定术治疗，患者麻醉、入路、骨折复位以及关节面修复方式均与B 组一致，复位满意后，加压钢板固定，在半月板下充分暴露患者关节，经确认膝关节面复位良好后，通过支撑钢板内固定，手术操作过程中应注意软组织的保留，避免手术操作造成的局部血运损伤，置管引流。

1.5 观察指标

1.5.1 手术相关指标：详细记录两组患者手术操作时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合和完全负重所需时间。

1.5.2 膝关节功能：评分标准如下[4]：HSS 评分在85分以上为优；评分在70~84 分为良；评分在60~69为可；评分在60 分以下为差。

1.5.3 术后胫骨平台翻角（TPA）和后倾角（PA）分析：两组患者均进行术后一年随访，通过膝关节X线片检查，了解患者TPA 和PA 角度。

1.5.4 术后并发症：比较患者术后并发症发生率。1.6 统计学方法：采用SPSS20.0 统计学软件分析数据，膝关节功能优良率与并发症率比较采用χ2检验，患者手术指标与胫骨平台角度比较采用t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较：两组患者手术时长以及术中出血量和住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；B 组患者骨折愈合与完全负重时间短于对照组（P＜0.05），详见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较 （±s）

表1 两组患者手术相关指标比较 （±s）

组别 n 手术时长（min）术中出血量（mL） 住院（d） 骨折愈合（周） 完全负重（周）B 组 57 123.31±15.14 113.29±15.69 18.95±6.30 14.95±2.01 15.93±3.04 A 组 53 121.99±12.06 114.78±14.16 19.19±6.08 15.93±2.06 17.25±3.37 t 值 0.503 0.522 0.203 2.525 2.160 P 值 0.616 0.603 0.840 0.013 0.033

2.2 两组膝关节功能状态比较：B 组膝关节功能优良率94.74%，高于A 组83.02%（χ2=3.886，P=0.049），详见表2。

表2 两组膝关节功能比较 [n（%）]

2.3 两组患者术后TPA 和PA 比较：术后随访1年，两组患者TPA、PA 比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表3 两组患者术后TPA 和PA 比较 （±s）

表3 两组患者术后TPA 和PA 比较 （±s）

组别 n TPA PA B 组 57 82.40±5.16 8.95±1.30 A 组 53 83.10±4.75 8.77±1.41 t 值 0.739 0.697 P 值 0.462 0.488

2.4 两组术后并发症发生：两组术后并发症发生率比较无统计学意义（χ2=0.568，P=0.456），详见表4。

表4 两组患者术后并发症发生 [n（%）]

3 讨论

CTPF 患者多伴有神经、软组织以及血管损伤，因此通常治疗难度较大，术中若采取措施不当可能导致一系列并发症，同时患者关节面解剖复位后骨折的稳定性较难维持[5]。

CTPF 通常需通过内固定方式治疗，其中内固定材料的选择是影响疗效的主要原因之一。解剖钢板以支撑方式来进行固定，并以钢板近端的松质骨拉力螺钉来进行固定，患者手术后可进行早期功能锻炼，且无需进行外固定辅助。随着内固定材料和技术发展，锁定钢板逐渐受到重视，其同样属于解剖塑形类型，然而其吻合度更高且螺钉退出风险较低，同时可以自行设计锁孔方向，因此角度稳定，能够有效避免已经复位的骨折丢失。锁定钢板可使钢板和骨膜之间的距离保持在2mm 左右，从而有效减轻骨膜压迫[6]。

本研究中两组患者手术时间以及术中出血量和住院时间差异无统计学意义，表明两种手术方式在操作过程中难度相当。B 组关节功能优良率高于A 组，刘路平等[7]研究结果支持本结论，锁定钢板依据患者胫骨解剖特点设计出具有针对性的内固定方案，钢板和其骨面相互贴合的情况较优，有利于患者关节功能恢复。张宇博等[8]研究发现锁定钢板有利于骨折患者关节功能的恢复，促进患者骨折愈合，本研究中患者愈合和负重时间均短于A 组，与其研究结果一致，这可能是由于钢板内固定其稳定性主要通过钢板和骨面之间的摩擦力而产生，对患者骨折处的局部血运存在相对较强的破坏力，造成其愈合受到影响。本研究两组患者术后TPA、PA 差异无统计学意义，提示两种方式均可有效给予受损平台提供支持，且效果相当，两组患者并发症的发生无差异。

综上所述，锁定钢板较解剖钢板更有利于患者术后骨折愈合，患者膝关节功能恢复效果较优。