脊柱结核并发HIV感染患者手术治疗特点分析

鲍锐 刘晓阳 任鹏 张峰 梁海燕 王茹 付玲 甘地守

脊柱结核是常见的肺外结核，在骨关节结核中约占50%[1]。目前的治疗方法包括术前药品治疗及手术治疗，前者为术前常规给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺(H-R-E-Z)四联抗结核药品治疗2～4周，是基础治疗必不可少的环节；而后者则保证了清除病灶、重建脊柱稳定、预防和矫正脊柱畸形、改善及恢复神经功能。但随着近年来人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染及传播呈上升趋势，脊柱结核并发HIV感染(简称“双重感染”)的患者并不罕见[2]。针对双重感染患者的特殊性，是否应在临床治疗中采取不同的方法或策略还不是很明确。笔者通过双重感染患者与单纯脊柱结核患者手术治疗特点与效果的对比分析，为双重感染患者的手术治疗提供一定参考。

对象和方法

一、研究对象

1.一般资料：选取2013—2018年贵州省贵阳市公共卫生救治中心经手术治疗的符合入组标准且确诊为双重感染的5例患者(观察组)，以及与之性别、年龄、手术方式相匹配的5例单纯脊柱结核患者(对照组)的临床资料。其中观察组患者均为男性，年龄38～55岁，平均(48.0±6.3)岁；术前CD4+T淋巴细胞计数平均为(435.0±104.8)个/μl；胸椎结核(胸7、8)1例、胸腰段结核(胸12腰1)2例、腰椎结核(腰4、5及腰5骶1各1例)2例；术前疼痛视觉模拟评分(VAS评分)为4～9分；脊髓损伤分级标准[采用美国脊髓损伤学会(ASIA)分级标准]情况为：C级1例、D级3例、E级 1例。对照组患者也均为男性，年龄29～63岁，平均(45.0±11.1)岁；胸椎结核(胸7、8)1例、胸腰段结核(胸12腰 1)2例、腰椎(腰4、5)1例、腰骶椎(腰5骶1)1例；术前VAS评分为3～8分；ASIA分级情况为：C级1例，D级4例。两组病灶在胸椎、胸腰椎的6例患者临床表现均为胸腰背部疼痛及肋间神经痛，在腰椎、腰骶椎的4例患者则表现为腰背部疼痛及伴有下肢神经症状；两组患者均随访12～36 个月，平均(18.4±3.9)个月。其他临床资料见表1。

2.入组标准：(1)两组患者均经手术组织病理活检证实为脊柱结核；(2)随访时间达1～3年；(3)观察指标包括术中出血量、术后引流量、住院时间、术后并发症、VAS疼痛评分等，排除临床资料不全者；(4)两组患者均排除并发高血压、糖尿病、肝肾疾病、心脏病、恶性肿瘤、慢性细菌感染，以及有明确手术禁忌证者；(5)手术前后均行脊柱X线、CT及MR等影像学检查，所有患者均为1～2个运动单元病变节段、1～2个胸腰椎椎间隙受累，均存在椎体破坏或塌陷、椎间隙狭窄、椎旁或腰大肌脓肿等胸腰椎结核病灶，排除并发脊柱多节段结核病灶、畸形，脊柱后、侧凸改变。

二、手术方法

1.术前准备：(1)所有患者术前均常规行血常规、ESR、CRP、CD4+T淋巴细胞计数、分泌物PCR、肝肾功能等检测，以及影像学(X线、CT、MR)、心电图、彩色超声等检查，必要时行头颅增强MR或腰椎穿刺。(2)需排除心、脑、肝、肾、肺等重要器官的手术禁忌证，尤其需要排除结核性脑膜炎、开放性肺结核、急性血行播散性肺结核及其他部位活动性结核病。(3)给予H-R-E-Z四联方案强化抗结核治疗2～3周。(4)依据美国CDC对HIV感染临床分期及CD4+T 淋巴细胞分级系统[3]对观察组患者进行HIV感染临床分期及CD4+T淋巴细胞的分级判断，由感染科会诊后给予规律高效抗逆转录病毒疗法(HAART)治疗[4]。(5)待两组患者结核中毒症状减轻、一般状况改善、ESR及CRP逐渐下降，观察组患者CD4+T淋巴细胞计数>200个/μl以上时行手术治疗[3]。

2.术式介绍：(1)前路手术。适用于脊柱前中柱破坏严重、椎旁脓肿较大、椎体破坏明显者。方法是患者侧卧位，取开胸或腹部切口，切开皮肤显露胸腹腔，结扎胸、腰椎椎体节段血管，显露椎体，清除病椎及坏死组织，椎体上置钉，放置钛笼或骨块以重建椎体稳定。(2)后路手术。适用于脊柱后凸明显、椎体破坏不稳、椎管受压、需要矫形、椎间隙破坏者。方法是取胸、腰椎后正中切口，切开皮肤及骶棘肌附着，行椎板外剥离肌肉达关节突关节，显露两侧椎板，行后路椎体内固定，在C形臂X线透视下定位病变椎体，经椎弓根植入椎弓根螺钉，再行椎间开窗减压或经椎弓根入路行病灶清除，切除坏死组织及变性骨组织，前方植入钛笼或骨块重建脊柱稳定。(3)前后联合入路手术。适用于单纯前路或后路手术不能解决的患者，但手术时间较前两者长。方法是后路先在C形臂X线透视下定位椎体，经椎弓根植入椎弓根螺钉，再行前路病灶清除加钛笼或植骨。

3.评价指标：手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、术后并发症，以及随访中伤口愈合情况、下肢神经运动恢复情况(如术后VAS疼痛评分和ASIA分级情况)，并观察和判断病椎恢复情况(行X线摄影或CT扫描)等。其中：VAS改善率(%)[5]=[(术前评分-末次随访评分)/术前评分]×100%。

三、统计学处理

表1 两组患者(各5例)术前一般情况的比较

注CRP：C-反应蛋白；ESR：血红细胞沉降率；VAS评分：视觉模拟评分(疼痛)

表2 两组患者(各5例)手术及临床一般情况的比较

疼痛评分采用秩和检验，均以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、手术情况

10例患者均顺利完成手术，其中观察组和对照组患者行前路手术者分别为1例和2例、后路手术者分别为3例和2例、前后联合入路者均为1例。两组患者手术时间为2.1～4.2 h；术中出血量为200～1200 ml；术后引流量为110～420 ml。两组患者在手术时间的差异有统计学意义(P<0.05)，而术中出血量、术后引流量、住院时间的差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表2)。

二、治疗效果

1.观察组患者CD4+T淋巴细胞：观察组患者术后CD4+T淋巴细胞计数随访期间均维持在正常水平，平均(435.0±109.8)个/μl。

2.两组患者VAS评分：观察组术后3～8 d VAS评分达到1～3分[平均(2.4±0.7)分]，平均改善率为(66.67±9.31)%；对照组患者术后3～8 d VAS评分达到1～2分[平均(1.4±0.5)分]，平均改善率为(68.46±5.21)%，两组术后VAS评分比较，差异无统计学意义(秩和检验，P=0.347)。

3.伤口愈合：观察组1例患者出院1周时出现引流口窦道形成，经3个月扩创、换药、控制CD4+T淋巴细胞计数达正常后逐渐愈合；其余患者切口均一期愈合。2例患者(两组各1例)由于高频电刀使用不慎出现少量皮肤坏死，经19、23 d换药处理后愈合。

4. ESR：两组患者术后6个月均恢复正常。

5. ASIA分级：术后6个月ASIA分级除1例观察组患者末次随访时为D级外，两组其他患者均达到E级。

6.并发症：两组患者均无神经损伤、内固定断裂；下肢神经运动功能恢复，两组均各为优4例、良1例，恢复良好。

7.骨质愈合情况：术后采用脊柱正侧位X线摄影评估。10例患者术后3个月均未发生骨块或钛笼移位、塌陷情况，6个月后骨质愈合良好，末次随访未发现断钉断棒情况；但观察组9个月时出现1例钛笼塌陷现象，予口服抗骨质疏松药品，继续随访下未有特殊不适。

讨 论

脊柱结核能够引起关节畸形和肢体瘫痪，是骨关节结核中危害程度最大的一种[6]。抗结核药品治疗是脊柱结核的主要治疗方法，但部分抗结核药品无法到达病灶中心，故对已形成脊柱畸形、有明显压迫症状、抗结核药品治疗效果不理想的患者进行手术治疗是理想的选择。手术固定及骨移植融合术可提高脊柱稳定性、缓解压迫症状，能够极大地提高治疗效果和生存质量[7]。由于HIV感染后CD4+T淋巴细胞功能下降、数量减少，致机体免疫功能下降或丧失，故HIV感染者的结核感染率较一般人群感染率高[8]，成为HIV感染者死亡的首要原因，约占其相关死亡的30%[9]。同时，随着全球HIV与MTB双重感染率居高不下，考虑到HIV感染者可能存在的骨质疏松现象[10]，如何安全有效地为该类患者进行手术治疗，也成为有关学者关注的焦点。

对于行手术治疗的患者，为保证机体各个脏器功能可以耐受手术，术前对患者进行心、肝、肺、肾、脑等机能的调整是围手术期的重要工作。由于HIV感染者自身营养状态较差，应依据HIV感染临床分期及CD4+T 淋巴细胞分级系统对其进行分期、分级的诊断；另外，由于CD4+T淋巴细胞计数是评估免疫功能的主要指标[11]，故HIV感染者的手术治疗需根据CD4+T淋巴细胞计数的绝对数进行评估，当CD4+T淋巴细胞计数<200个/μl时，提示术后各种并发症将明显升高[12]，只有在CD4+T淋巴细胞计数达200～400个/μl 以上，且肝肾功能、心肺功能等指标均正常时手术才有安全保障，才能减少并发症，提高患者生存力。本研究观察组患者严格CD4+T淋巴细胞计数在200个/μl以上时方进行手术，术后无并发症产生，提示脊柱结核并发HIV感染患者的手术是安全有效的。另外，观察组出现1例皮肤坏死及窦道形成者，其CD4+T淋巴细胞计数较其他4例Ⅰ期切口愈合者低，与Bates等[13]对AIDS并发四肢骨折患者的研究结果一致。

HIV的传播途径主要为血液传播，手术操作应按照规范的消毒隔离程序处理，术者在传递器械时动作要求稳、准，须加倍小心缝针及锐利器械的传递；术中丢弃的线头、纱布术后须统一处理；术后送检标本应明确标注，且病理和生化检验标本应有严格消毒隔离程序；术后拔引流管、换药等换下的物品均要进行规范处理。但考虑术中的锐器极易刺伤术者，造成医务人员HIV感染，故目前国内有条件的医院在职业暴露预防和术中防护中，均要求所有手术医护人员按照三级职业暴露防护要求佩戴有防护眼镜的口罩，戴双层乳胶手套，穿一次性防水手术衣、袖套、靴套[14]；并建议麻醉师插管时使用可视电子喉镜，远离患者呼吸道，预防被喷出物污染。但观察组患者进行手术时，由于条件所限，以及考虑患者的经济负担，未采用高价格的高端防护装备，仅在手术操作、传递器械、缝合伤口时极为谨慎，可能是导致观察组患者手术时间明显长于对照组的原因；但观察组术中出血量、术后引流量、术后VAS 评分、术后ASIA分级、下肢神经运动功能恢复及并发症发生情况与对照组患者差异无统计学意义，提示两组患者在保证手术指征的前提下，脊柱结核是否并发HIV感染不会影响手术的安全性和可操作性。

综上所述，脊柱结核并发HIV感染患者术前需对CD4+T淋巴细胞计数进行评估和纠正，并在严格遵守一定的手术治疗防护原则的前提下，可以采用单纯脊柱结核患者的手术方法，无需进行其他差别化处置。但由于本组患者病种较特殊、例数较少、随访时间较短，致本研究结论的参考性有待大样本做进一步验证。