在防控新型冠状病毒感染背景下心血管医师的防护策略

徐亚伟 曾和松 苏 晞 赵仙先 霍 勇 葛均波

2019年12月起，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)患者[1-2]。截至2020年1月29日，全国累计确诊病例数已达7 711例[3]。中华人民共和国国家卫生健康委员会在疫情出现后立即发布公告，将该疾病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并要求采取甲类传染病的预防、控制措施[4]。同时，政府部门迅速行动，在全国各省、市、自治区均启动重大突发公共卫生事件一级响应政策，实行最严格的防控措施。当前，全国上下齐心协力、众志成城，防控工作正有力、有序、有效地开展。各地区、各部门按照国务院的指示精神，坚定信心、同舟共济、科学防治、精准施策，力争打赢这场疫情防控阻击战。

心血管疾病是中国成人死亡的首要因素，占中国总死亡构成比的44%。冬春交替季节是心血管疾病的高发时期。在防控新型冠状病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)感染的背景下，心血管科医师肩负使命，正夜以继日地奋战在守护人民健康的第一线。在疫情面前，许多心血管医师像军人一样走上了这个没有硝烟的战场，面临着生与死的考验，心灵与肉体承载了从未有过的压力，秉持“天职使然，舍我其谁”的理念，在病毒防控与疾病救治的前线忘我地工作。为做好心血管疾病患者和所有在门诊、胸痛中心、病房、导管室、心脏康复中心一线奋战的心血管医师的防护工作，更好地配合医院开展发热门诊和疾病救治的工作，现根据心血管医师工作特点，制订心血管医师在防控2019-nCoV感染背景下的防护策略[5-6]，供全国各级医疗机构参考借鉴。

1 总体原则

① 对于心血管非急症的普通患者，应尽量避免住院治疗，待疫情控制后择期入院治疗。

② 对于明确诊断为新冠肺炎的患者，如合并AMI等心血管急症、危重症，原则上应就地隔离，由院方组织心血管专家会诊，制订诊疗方案。诊疗流程和防护措施按院方制订的防控流程执行。

③ 对于疑似新冠肺炎的患者，如合并心血管急症、危重症，且在院外发病，应转运至当地卫生健康委员会指定的定点医院进行治疗。如已在院内就诊，应及时隔离，由专人处理，启动院内专家会诊，并向卫生行政和防疫部门上报。如确实需要行介入或手术治疗，应在指定的专用导管室或手术室进行，术后转入指定的具有负压隔离设施的监护室，进行单间隔离，并按照国家规定尽快启动病原学检测流程。如排除2019-nCoV感染，可按常规诊疗流程处理；如确诊，应考虑转运至当地卫生行政部门指定的医院行进一步治疗。

④ 对于发热合并心血管急症、危重症的患者，应启动院内专家会诊，排除2019-nCoV感染后按常规诊疗流程处理。对于疑似感染者，应按总体原则③处理。

⑤ 对于需要行介入或手术治疗的疑似或确诊新冠肺炎患者，手术知情同意书原则上应由与患者无密切接触史的家属签署。有密切接触史的患者家属可在隔离状态下接受电话沟通并录音作为记录，无家属患者按常规流程上报医院医务处备案。

2 心血管门诊的防控管理

① 心血管科医师出诊时应作好自身防护，穿白大衣，戴好防护帽和医用外科口罩，并严格执行手卫生规范。

② 医务人员在门、急诊诊治过程中，应加强对患者的体温监测，如遇发热伴有呼吸道症状的患者，应发放医用外科口罩并引导患者至发热门诊就诊。进行相关检查后高度怀疑为2019-nCoV感染的患者，应立即按国家规定启动逐级上报程序。

③ 由120救护车送来的发热患者，如有明确流行病学史(疫区归来人员、接触疫区归来人员、接触确诊患者)，应根据患者生命体征，由120救护车直接送至发热门诊或医院预设的专用重症监护室进行单间隔离。如患者合并心血管疾病，由心血管专科医师在充分防护的情况下进行会诊。具体见本文第5部分“发热患者的会诊管理”。

④ 经其他途径来医院就诊的急症、危重症患者，如为发热患者，建议其至发热门诊就诊，必要时可请心血管专科医师会诊。具体见本文第5部分“发热患者的会诊管理”。如为非发热患者，按照急诊常规流程治疗，如果在治疗过程中，发现患者疑似发热，应组织院内专家会诊。

3 心内科病房的防控管理

3.1 严格执行工作人员个人防护制度 所有工作人员在院内必须正确佩戴医用外科口罩，在病房接触患者前、后必须实施手卫生。

3.2 执行病房发热患者日报制度 每天上午9时前由病区医师和护理人员向医务处汇报各病区发热患者情况，医务处汇总后报上级卫生行政部门。具体报告内容：①病区发热患者数；②肺部感染患者数；③前一日上午8时至当日8时，新增发热患者数及其发热原因，发热但诊断不明确患者数及其具体病情，病区发热患者中死亡和危重病例数。

3.3 执行严格的门禁管理制度 建议病区启动门禁系统，所有进入病区人员，均应在病区入口处由护理部人员测量体温，对体温异常升高者应拒绝其进入病房，予发放一次性医用外科口罩，并建议其直接去发热门诊就诊。对重点区域(心血管ICU)，由护理部人员负责执行访视登记制度。

3.4 执行严格的患者管理制度 ① 加强对住院患者及其家属的健康教育，例如，入院宣教、在病区门口张贴温馨提示等；建议入院患者填写特殊时期普通医疗病区病房患者承诺书。

② 严禁住院患者私自离开医院，任何医护人员不得允许患者以任何理由请假外出。

③ 一旦住院患者出现发热，立即进行单间隔离，医护人员按要求做好个人防护，并立即组织院内专家会诊。

④ 建立病房探视制度。建议定时、定人探视，对患者、陪护人员、探视人员均进行体温监测。原则上陪护人员限1人。

3.5 加强对新入院患者的甄别 ① 对择期入院患者，在开立住院证或提前1 d通知患者住院时，必须询问其14 d内行程、密切接触史和有无发热、咳嗽等不适。一旦有以上经历和症状，禁止通知入院。

② 对有急诊入院指征的患者，也必须询问其14 d内行程、密切接触史和有无发热、咳嗽等不适。一旦有以上经历和症状，及时向医院感染管理科汇报。排除以上情况者，可以收治入院，但建议与原有病情稳定或危重症患者分开收治管理，加强教育，密切监控，直至满14 d。

③ 统筹资源，集中力量保障发热门诊，原则上不收治择期住院患者。后续根据疫情控制程度、物资配置情况逐步开放。

3.6 病房管理 ① 降低病房内人员密度，建议病房内不使用加床，以减少病房2019-nCoV感染的发生和传播。

② 加强室内通风、消毒、医疗废物管理等措施，并按照国家规定的相关要求执行。

4 胸痛中心的防控管理

① 为避免胸痛患者、家属、医务人员在救治过程中发生交叉感染，建议心血管学科及其所在医院组建应急工作小组，由医务处领导，心血管、传染科、呼吸内科、急诊科专家组成。

② 设胸痛患者救治专用诊室，以确保胸痛诊室的诊治流程与发热患者无任何交叉。急诊医务人员需要正确佩戴医用外科口罩、乳胶检查手套、防护帽。常规监测患者体温，并提醒患者及其家属佩戴医用外科口罩。建议胸痛诊室配备心电图机、心肌标志物即时检测(point-of-care testing，POCT)设备，并嘱患者减少走动。胸痛专用诊室应定期消毒。

③ 对于确诊需要救治的胸痛 [特别是ST段抬高型心肌梗死 (ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)]患者应严格按照固定的路线进行转运，避开发热患者、疑似或确诊患者的诊治路线。相关工作人员做好标准防护，患者使用过的设备、仪器、物品等按国家规定及时消毒。

④ 胸痛患者大多为急诊患者，是否合并2019-nCoV感染尚未明确。为降低急诊手术而带来的人员感染风险，提倡择期手术。时间窗内的STEMI患者推荐急诊溶栓(基层医院对于溶栓成功者不建议在24 h内复查冠状动脉造影)。

⑤ 接诊疑似新冠肺炎患者，原则上不行择期手术。如在初步病情评估和治疗后考虑需行急诊手术的患者，按第6部分“需行急诊介入治疗患者的防控管理”的要求进行。

2019-nCoV感染疫情期间STEMI患者的诊疗流程见图1。

5 发热患者的会诊管理

① 首先由发热门诊医师给患者发放医用外科口罩，初步评估患者生命体征。

② 如考虑心血管疾病为患者的首要矛盾，不积极干预将危及生命时，由发热门诊直接联系心血管专科医师行急会诊。

③ 心血管专科医师会诊前需按国家要求做好防护后进入发热门诊进行会诊。

④ 如考虑需行急诊手术或介入治疗时，应立即通知医院感染管理科、医务处，启动相关的防控预案(详见第6部分)。

⑤ 如经过会诊，考虑暂不需要行急诊手术或介入等治疗的患者，应由发热门诊医师处理。

⑥ 如果患者排除了2019-nCoV感染，则转至专科门、急诊或病房进一步处理。

6 需行急诊介入治疗患者的防控管理

6.1 确定接诊和转运路线 该类患者直接由胸痛中心医师陪同，经专用通道和专用电梯至定点导管室。从患者通道进入指定隔离机房。术前准备由导管室护理人员按医嘱完成，工作人员按照要求做好个人防护。

6.2 手术前知情同意沟通流程 建议按照第1部分总体原则⑤中的要求完成术前知情同意沟通和同意书签署。术中、术后家属不得进入导管室。

CCU为冠状动脉性心脏病监护病房图1 2019-nCoV感染疫情期间STEMI患者的诊疗流程

6.3 特殊物资配备 一体式防护服、护目镜(防护面屏或防护头罩)；红外线测温仪；医用级N95口罩；一次性鞋套(推荐长款)；无菌仪器套、空气消毒机、一次性床单等。

6.4 术中防控制度 ① 尽量减少参与手术人员的数量，术前按国家要求严格进行个人消毒和防护。

② 室内、外各安排1名护理人员，室内人员在手术中不得离开感染手术间，室外人员无特殊情况不得进入感染手术间。

③ 室外人员在手术间门口穿戴好防护用具后方可进入手术间。

④ 术中需要的一次性耗材尽量在本手术室取用，减少开门传递次数，室外护理人员做好手术记录。

⑤ 严禁二次污染，尽量减少地面的污染，在地面、物面有污染液体、血液时及时使用2 000～5 000 mg/L有效含氯消毒溶液擦拭干净。

⑥ 所有垃圾均视为感染性物品，弃于双层医疗垃圾袋内。

6.5 新增特殊消毒隔离制度 ① 隔离机房首选负压手术间，如普通机房必须关闭中央空调(包括层流与通风)，每日定期行紫外线空气消毒，如有条件尽量使用空气消毒机24 h持续运行。

② 将机房内暂时不用或可能不用的物品全部移至室外，以免被污染，手术所需物品预先准备齐全并放入机房内。

③ DSA手术床铺双层一次性床单。患者转运车放在机房内(一车一人)，用后消毒。

④ 接触特殊患者的所有人员必须按三级防护标准穿戴，即一次性防护帽、洗手衣、铅衣、一体式防护服、护目镜、医用级N95口罩、一次性长款鞋套、一次性手术服、一次性医用手套等。

⑤ 房内所有仪器用一次性仪器套包裹覆盖，以免被患者血液、体液污染。

⑥ 专用隔离机房门外悬挂“感染手术，无关人员不得进出”的警示牌。

⑦ 急诊手术均采用一次性手术包和一次性手术器械、辅料、耗材。使用完毕直接丢弃在医疗废物桶内，锐器放入锐器盒，行统一处理。

⑧ 所有患者手术前均应评估呼吸情况和氧饱和度，根据氧饱和度变化及时给予有效的氧疗措施，并佩戴医用外科口罩。

⑨ 术中，涉及手术的所有人员必须待在机房内，不得随意进出控制室。

⑩ 术中操作应轻柔，防止患者血液、体液飞溅，造成污染。

6.6 术后终末消毒制度 ① 清洁人员必须穿隔离衣，佩戴一次性防护帽、医用级N95口罩、一次性手套进行消毒清洁工作。

② 遵循消毒、清洁、再消毒的原则。

③ 所有患者使用或接触过的设备、仪器、物品等均默认为具有传染性的物品。

④ 所有仪器用1 000 mg/L有效含氯消毒溶液擦拭。

⑤ 地面、墙壁和物体表面，有血迹或分泌物污染处，用2 000～5 000 mg/L有效含氯消毒溶液泼洒浸泡30 min再擦拭。其他地面和墙壁(1.5 m以下)用2 000 mg/L有效含氯消毒溶液擦拭。机房彻底消毒后用紫外线消毒。

⑥ 吸引器引流液放入20 000 mg/L有效含氯消毒溶液，按1∶2的比例，浸泡2 h后，再倒入污洗室下水道。一次性引流瓶直接丢弃在医疗废物桶内。

⑦ 医疗废物双层垃圾袋需封口密闭运送，并要有注明“新型冠状病毒肺炎”的特殊标识。

⑧ 使用过的清洁工具在污洗室用2 000 mg/L有效含氯消毒溶液浸泡30 min后清洗，挤干，单独挂起晾干。隔离机房所使用的清洁工具独立配备，不得混用、混放。

⑨ 患者乘坐的隔离专用电梯用2 000 mg/L有效含氯消毒溶液行湿式消毒，空气用过氧化氢喷雾消毒。

6.7 完善上报和登记制度 接诊此类患者必须立即上报科主任和护士长，再逐级上报。手术医师及时填报《传染病报告表》。必须在《手术登记本》的备注栏用红笔标注“新型冠状病毒肺炎”。

6.8 加强监测与沟通 应急工作小组每2周召开工作讨论会，遇到新任务、新要求和突发事件或紧急情况时，应随时召开紧急会议。要求小组所有人员参加，共同讨论，对工作提出建议，并进行反馈，以完善工作流程。护士长需确保物资充足，并合理管理物资。

志谢复旦大学附属中山医院心血管内科钱菊英教授为本文提出了宝贵的修改意见，特此感谢！