全身麻醉诱导期超容量液体填充对老年患者术中血流动力学的影响

韩晴晴 罗 艳

围术期液体治疗是围术期管理的重要内容，但仍是一个具有高度争议性的问题，目前尚无最佳的补液方式。血容量不足可导致组织低灌注，持续的低灌注可引起组织器官缺血缺氧，最终可能诱发全身炎症反应综合征[1]，增加患者术后各种并发症的发生。全身麻醉诱导期快速扩容可预防术中低血压的发生，诱导期超容量液体填充可改善脏器灌注，延缓内脏缺血的发生[2]，但目前对于诱导期超容量液体填充能否持续改善患者术中的血流动力学状态和脏器灌注的研究较少。本研究对行腹腔镜胃肠道肿瘤手术的老年患者进行全身麻醉诱导期超容量液体填充并记录各项液体管理参数，探讨其对老年患者术中血流动力学的影响，旨在为围术期液体治疗提供可能的参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究经上海交通大学医学院附属瑞金医院伦理委员会批准[(2017)临伦审第(155)号]，在中国临床试验注册中心进行注册(注册号ChiCTR1800014474)，患者及其家属术前均签署知情同意书。选取2017年10月-2018年3月择期行腹腔镜胃肠道肿瘤手术的老年患者51例，男33例、女18例，年龄60～85岁，ASA分级 Ⅰ 或 Ⅱ 级，BMI 18～30 kg/m2。采用随机数字表法将患者分为两组:常规输液组(对照组，26例)，诱导期超容量液体填充组(试验组，25例)。排除标准：严重心、肺、肝、肾和颅脑疾病史；术前红细胞压积(Hct)<0.27或血红蛋白(Hb)<80 g/L。

1.2 麻醉方法 入手术室(简称入室)后连接生命体征监护仪，常规监测脉搏血氧饱和度(SpO2)、心率、无创血压(NIBP)、心电图；建立外周静脉通路，行桡动脉穿刺测吸空气时基础动脉血气分析值；以患者入室安静5 min后测得的血压、心率为基础值；连接CNAP Monitor 500连续无创型血压监测系统，选择合适的双指套置于患者左手食指和中指，将袖带置于同侧上臂，间隔30 min校准1次，测量并记录患者动脉血压变异率(PPV)、心输出量(CO)、每搏输出量(SV)、外周血管阻力(SVR)。麻醉诱导后行右侧颈内静脉穿刺并置入双腔中心静脉导管，用于补液和监测患者中心静脉压(CVP)；监测患者鼻咽温度，术中使用暖风机保温和Hotline温液管路加温补液，维持患者体温在36～37 ℃。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚 2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，地塞米松5 mg，气管插管成功后，连接麻醉机行机械通气，设定吸入氧浓度70%，流量1.5 L/min，潮气量8 mL/kg，呼吸频率(RR)12次/min，呼吸比(I∶E)为1∶2，术中根据呼气末二氧化碳(petCO2)调节RR ,维持petCO2为35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持:静脉-吸入复合麻醉，地氟醚吸入麻醉，维持最低肺泡有效浓度(MAC)值为1.0～1.3，根据需要间断静脉注射追加舒芬太尼和顺式阿曲库铵。若术中患者收缩压(SBP)降低幅度超过基础值的30%且持续3 min以上，静脉推注麻黄素5 mg；若平均动脉压(MAP)持续升高幅度大于基础值的30%且持续3 min以上，静脉推注卡地平10 μg/kg控制血压；若心率>100次/min，静脉推注艾司洛尔0.50 mg/kg；若心率<50次/min，静脉推注阿托品0.25 mg；当Hb<80 g/L时，输注浓缩红细胞。麻醉苏醒:开始缝合皮肤时停止吸入麻醉药，术前30 min停止使用肌肉松弛药，术后将患者送入麻醉后监测治疗室(PACU)拔除气管导管，予新斯的明2 mg、阿托品1 mg常规拮抗残余肌肉松弛作用。分别于手术开始前和结束前静脉注射氟比洛芬酯50 mg进行镇痛。容量治疗：患者入室开放外周静脉后，根据4-2-1法则[第1个10 kg按4 mL/(kg·h)，第2个10 kg按2 mL/(kg·h)，以后体重按1 mL/(kg·h)]计算对照组生理需要量和累计丢失量，于麻醉诱导前30 min使用5 mL/kg的乳酸钠林格注射液补充补偿性血管内容量扩张量(compensatory volume expension, CVE)，继续丢失量按失血量以等量琥珀酰明胶(Gel)补充，第三间隙按2 mL/(kg·h)计算,控制晶胶比为1∶1。试验组于入室后30 min内予10 mL/kg的乳酸钠林格注射补充生理需要量，于全身麻醉诱导开始30 min内予12 mL/kg的Gel进行急性超容量液体填充[2-3]，之后经外周静脉注射晶体液5 mL/(kg·h)，经中心静脉注射Gel 5 mL/(kg·h)，关闭腹腔时停止使用胶体。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组患者的性别构成、ASA分级构成、年龄、BMI、术前Hct、术前血白蛋白水平、麻醉时间、手术时间、气腹时间的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组术中出入液量和血管活性药物使用量、使用次数的比较 试验组术中总液体输入量、晶体输入量、胶体输入量、尿量均显著高于对照组(P值均<0.05)，两组间术中出血量的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。试验组术中麻黄碱的使用量和使用次数为0，对照组术中麻黄碱使用量为2.00(1.00，3.25)mg,使用次数为10.00(5.00，16.25)次，均显著高于试验组(P值均<0.05)。

表2 两组患者术中出入液量的比较

与对照组比较：①P<0.05

2.3 两组患者术后首次排气时间和术后住院时间的比较 试验组和对照组的术后住院时间分别为(8.88±2.32)、(8.46±3.09) d，首次排气时间分别为(2.14±0.93)、(1.85±0.77)d，两组间的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

2.4 两组患者血流动力学指标的比较 试验组T1至T5时间点的PPV分别显著低于对照组同时间点(P值均<0.05)；试验组在T3至T5时间点的PPV均显著低于同组T1时间点(P值均<0.05)，对照组T5、T6时间点的PPV均显著低于同组T1时间点(P值均<0.05)。两组间各时间点CO的比较差异无统计学意义(P值均>0.05)，试验组T2至T6时间点的CO均显著低于同组T0时间点(P值均<0.05)，对照组T1至T6时间点的CO均显著低于同组T0时间点(P值均<0.05)。试验组T2时间点的SV显著高于对照组同时间点(P<0.05)，试验组T3至T6时间点的SV均显著低于同组T0时间点，对照组T1至T4时间点的SV均显著低于同组T0时间点(P值均<0.05)。两组T3时间点的SVR均较同组T0时间点显著增加(P值均<0.05)。试验组T2至T4时间点的CVP分别显著高于对照组同时间点(P值均<0.05)；两组T3至T6时间点的CVP均较同组T2时间点显著升高(P值均<0.05)。两组CVP在T3时间点均为最高。试验组MAP在T3至T5时间点分别显著高于对照组同时间点(P值均<0.05)，试验组T2、T6时间点的心率分别显著慢于对照组同时间点(P值均<0.05)。见表3。

组别NPPV(%)CO(L/min)SV(mL/次)SVR(dyn·s·cm-5)CVP(cmH2O)SBP(mmHg)MAP(mmHg)心率(次/min)试验25 T0-4.84±1.1369.48±13.981 606.72±529.33-134.00±15.1989.48±10.0270.92±10.36 T14.40±2.43①4.60±0.9965.16±12.931 584.96±321.68-125.60±27.1885.92±13.8270.20±10.99 T24.00±2.33①3.71±0.70③67.24±11.52①1 683.20±346.089.80±1.66①106.68±18.6076.08±11.31①55.76±9.13① T33.36±1.58①②4.00±0.81③64.72±10.62③2 037.56±383.52③22.08±3.09①④129.44±18.7995.36±9.78①61.60±9.01 T43.00±1.15①②4.13±0.83③60.36±8.47③1 734.56±284.2618.72±4.46①④114.72±13.9285.20±12.10①67.60±11.20 T53.12±1.62①②4.34±0.89③63.64±9.57③1 598.72±310.9713.80±3.75④118.64±15.0485.76±11.6068.48±10.29 T63.48±1.534.37±0.91③65.48±10.56③1 474.96±269.6310.88±1.92④111.00±14.2279.00±8.3266.60±9.39①对照26 T0—5.15±1.1066.77±11.431 565.92±426.04-135.50±14.9289.62±10.1776.23±10.81 T18.77±4.134.68±1.31③62.35±12.96③1 511.85±400.25-115.88±22.4978.85±12.6673.69±12.91 T28.65±4.193.66±0.71③60.19±10.77③1 594.73±388.338.12±2.0197.73±13.2070.23±8.4261.08±8.30 T37.58±4.783.73±0.65③58.96±10.07③1 986.58±465.43③15.23±4.55④120.19±19.5587.15±13.1163.00±10.10 T48.15±4.694.02±0.78③58.96±8.78③1 574.12±374.6214.81±3.75④107.31±13.9078.62±10.0867.96±10.86 T55.81±3.11②4.59±0.62③64.08±9.081 476.38±285.7412.42±4.41④114.27±15.0680.04±12.4071.81±7.40 T63.65±1.38②4.65±0.64③64.08±9.851 406.69±288.6610.81±1.39④116.19±12.1880.27±9.5172.54±7.86

1 cmH2O=0.098 kPa。与对照组同时间点比较：①P<0.05。与同组T1时间点比较：②P<0.05。与同组T0时间点比较：③P<0.05。与同组T2时间点比较：④P<0.05。“-”为无数据

3 讨 论

既往研究[2]显示，全身麻醉诱导期超容量液体填充可以减少术中低血压的发生。本研究在比较诱导期超容量液体填充对患者血压波动影响的基础上，还持续观察了术中和手术结束时患者血压和PPV的变化，并统计了血管活性药物使用和肾脏灌注的结果。有研究[3]结果表明，全身麻醉诱导期予30 mL/kg的代血浆制品行诱导期超容量填充是安全的，但其研究对象为25～60岁的患者，而本研究纳入的为60岁以上的老年患者。根据既往研究[2]，老年患者在麻醉诱导前补充生理需要量，诱导后再予12 mL/kg的液体进行容量填充是安全有效的，故本研究于麻醉诱导前予10 mL/kg的液体补充生理需要量，诱导后予12 mL/kg的液体进行超容量液体填充。

Joosten等[4]报道腹部大手术中，与晶体方案相比，术中以胶体为基础的液体治疗方案可使术中血流动力学更加平稳，血管活性药物使用量显著减少，且术后并发症发生率较低。因此，虽然传统补液方案主张以晶体液为主，但本研究为了排除试验组和对照组因使用液体种类和使用量不同所带来的差异，控制两组晶胶比均为1∶1左右。

本研究中，试验组麻醉诱导至打开腹腔行吻合术之间各时间点的PPV均显著低于对照组同时间点，两组的平均PPV均<11%，两组间关闭腹腔时PPV的差异无统计学意义;其原因这可能为两组均使用了较多的人工胶体，容量均较充足；试验组建立气腹前、气腹后5 min、气腹后30 min时MAP和CVP均显著高于对照组同时间点，两组建立气腹后CVP和SVR均较同组建立气腹前明显升高，这是由于建立气腹后腹内压升高，导致下腔静脉压力升高，从而使SVR升高。直肠癌根治手术为建立良好的手术视野、方便操作需采取头低截石位，因回心血量明显增加，可导致CVP明显升高，但结束气腹恢复平卧位时CVP均可恢复至正常范围。

本研究结果显示，与常规补液组比较，全身麻醉诱导期超容量填充组术中麻黄碱使用量和使用次数均显著减少，术中尿量显著增多;表明全身麻醉诱导期超容量填充组术中患者低血压发生次数更少，肾脏灌注更加充足。

综上所述，腹腔镜胃肠道肿瘤手术中，由于人工气腹的建立和体位的变化，会对患者血流动力学产生一定的影响，对于心肺功能较好的老年患者，麻醉诱导后予12 mL/kg的Gel行急性超容量液体填充是安全可行的。诱导期超容量液体填充可在麻醉诱导阶段和手术早期补充麻醉药物引起的血管扩张所需的有效循环血容量，减少术中低血压的发生，减少血管活性药物的使用，维持良好的肾脏灌注，使循环和血流动力学状态更加稳定。