中晚期食管癌不同支架置入术后体内外放化疗的临床价值比较

戴守方，李顺宗，王瑞锋，鲁北，穆立国，周建峰，杨熙，高磊磊

（1.河北省医科大学附属邢台市人民医院，河北 邢台；2.河北医科大学第四医院，河北 石家庄）

0 引言

食管癌作为消化道最常见的恶性肿瘤之一，国外统计有60%～70%的患者发现的时候已经是晚期，失去了手术机会[1-2]，国内现状更是不容乐观。晚期食管癌患者主要表现为吞咽困难，常因不能进食而引起患者的营养不良，加之恶性肿瘤的消耗，造成患者死亡。本院多年来采用食管支架扩张病变位置的方法来改善患者的饮食状况，极大地改善了患者的生存质量。但是普通食管支架起不到治疗作用，为此近几年本院引进了新型的带125I 放射性粒子的支架，在扩张病变部位的同时进行小剂量的放射治疗，抑制甚至杀灭肿瘤细胞，取得了良好效果。本文对我院2013 年以来采用粒子支架以及普通支架配合放化疗的病人进行随访整理，期望了解这两种姑息性治疗方法的优劣，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

随访我院2013 年1 月至2015 年6 月经病理证实为食管癌而在我科成功进行支架治疗的病人，随访主要以电话和门诊复查方式进行。随访内容为患者身体健康情况、是否采取了其他的治疗措施、是否有吞咽困难。对有吞咽困难的患者进行上消化道造影，检验是否存在再次狭窄，死亡患者了解具体死亡时间。其中单纯放置了125I 粒子支架的病人共计18 人，记为A 组。放置普通支架配合放化疗系统化治疗的病人共计34 人，记为B组。列表分析两组病人随访结果。

1.2 仪器设备

使用的机器为飞利浦integris CV 大型数字血管减影机。

普通自膨式支架和粒子支架均由江苏常州智业医学研究所提供。由放射技术人员将125I 放射性粒子（中国原子能研究所生产）间隔镶嵌于支架粒子仓内，再将粒子支架装进食管支架推送器。

1.3 治疗方法

装机后粒子支架的置入与普通支架的置入没有区别，术前根据上消化道造影确定需要支架的长度和数量。术前12 h 禁食水，术中应用利多卡因胶浆行喉咽部麻醉，置开口器，透视下将超滑导丝与5F 导管送入食管，撤出导丝，经导管注入造影剂确定病变狭窄上下端，体表用铅条标记定位病变狭窄区；将导丝及导管进入胃腔内，退出软导丝，置换不折钢丝，保留钢丝，退出5F 导管；将支架置入器沿导丝缓慢送入，透视下确定位置，支架上下缘标记分别超过体表标记上下缘2～3 cm，位置确定后释放支架。术后即口服造影剂，透视下观察支架释放是否通畅。术后给予止血、抑酸、抗炎治疗，并于次日行上消化道造影。

放化疗方案由放化疗科视病人情况做个体化治疗，但是未能完成放化疗1 个完整疗程的患者作为随访失败患者，不列入本次试验。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 17.0 软件进行数据统计分析，用（%）对计数数据进行表示，并用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

随访时间为2 年，两组病人的再狭窄率均较低，但是A组要明显高于B 组，其中A 组为11.1%，B 组为8.8%，经过统计学分析发现两组之间没有明显的统计学差异（χ2=0.05，P＞0.05）。两组病人的中位生存时间比较发现没有统计学差异（χ2=0.24，P＞0.05），详细数据见表1。

表1 死亡率及再狭窄率随访（n, %）

两组病人的并发症随访发现，B 组病人的并发症总人次为10 人次，要明显高于A 组的1 人次，统计学分析发现A、B两组病人之间在并发症上有统计学差异（χ2=4.80，P＜0.05）。而且经过对患者定期随访的血白细胞值进行统计发现，B组病人的白细胞平均值为4.5×109/L，明显低于A 组病人的6.8×109/L。统计学分析发现两者之间也有统计学差异（χ2=10.76，P＜0.05），详见表2。

表2 中远期并发症及血常规白细胞值随访（n, %）

通过对数据的统计学分析发现，两组病人虽然再狭窄率和中位生存时间不同，但是统计学差异不明显。说明粒子支架在延长患者生存期方面和普通支架配合放化疗能够发挥相同的作用。

经过对并发症和血常规的随访和数据分析发现，支架配合放化疗的并发症要远高于粒子支架组，白细胞值要低于后者，有统计学意义。因此可以认为体内放疗与体外放疗相比能够明显减少并发症的发生。

3 讨论

食管癌作为消化道最常见的恶性肿瘤之一，国外统计有60%～70%的患者发现的时候已经是晚期，失去了手术机会[3-4]，国内较这一数值恐怕还要高。食管支架治疗食管狭窄的技术已经非常成熟，目前已经在各级医院中得到推广。而近年来粒子支架作为一项新的技术在治疗食管癌合并狭窄中的应用也越来越广泛。笔者结合近3 年来我科食管癌患者的随访资料，探讨在治疗晚期食管癌中较为可行的方法。

自膨式食管支架解决晚期食管癌吞咽困难问题已经在临床上得到广泛的应用，通过在患者食管狭窄部位植入支架，采用机械扩张的方法来扩张食管，显著解决了患者的吞咽困难问题，极大地提高了患者的生存质量，而且自膨式支架具有操作简便、并发症少的优点，受到临床医生的欢迎[5-6]。但是自膨式食管支架有其缺点，通过该方法不能对癌症起到治疗作用，只能作为一种姑息性方法应用。

为了解决这个问题，125I 放射性粒子支架作为一项新的技术出现，125I 放射性粒子是后装机技术的一种发展，它是通过各种方式如施源器或外科手术将封装好的具有一定规格、活度的放射性125I 粒子置入到人体肿瘤组织附近，对肿瘤组织进行低剂量、长期持续照射达到治疗目的，用于手术中种植治疗恶性肿瘤已取得了满意疗效。

粒子支架在缓解患者食管梗阻方面的作用可以发挥和自膨式支架一样的作用，这一点毋庸置疑，同时因为粒子支架能够起到组织内放化疗的作用，所以可以明显提高患者的生存期。国外有学者[7]研究发现粒子支架在改善患者食管梗阻和提高患者生存期方面都要优于自膨式支架。放化疗对肿瘤细胞的杀伤作用抑制了肿瘤细胞的分裂，减慢了肿瘤的增长，可以减少术后再狭窄的发生。随访中发现，粒子支架和自膨式支架配合放化疗的中位生存时间分别达到8.8 个月和8.1 个月，比文献报道的单纯使用自膨式支架效果要好[8]。

随访中通过统计患者的白细胞值平均数发现，普通支架配合放化疗组的白细胞值要明显低于粒子支架组，分析发现有统计学差异，这一点与放化疗对人体正常白细胞的杀伤作用有关，佐证了粒子支架作为一种近距离内照射支架，其精度高，毒副作用小，对周围组织脏器及正常细胞损伤轻微，并发症少。

通过对粒子支架和支架配合放化疗的两组病例的随访，作者认为粒子支架作为一种新型的治疗食管癌的方法可以兼顾到提高患者的生存期和降低患者的并发症作用，其临床价值较支架配合放化疗的效果要好。但是粒子支架也有不尽人意之处，其置入过程要较普通支架复杂，目前粒子的装机需要靠厂家专业技术人员来完成，另外就是粒子支架的费用要较普通支架高，这些都制约了粒子支架的推广。