利伐沙班与低分子肝素钙序贯华法林治疗老年性肺栓塞的疗效对比

张宏，庄丽，吴军辉

（河北省唐山市丰润区人民医院 呼吸科，河北 唐山）

0 引言

肺栓塞主要是指多种栓子随血液循环到达肺动脉系统，从而造成肺动脉血管堵塞所致的临床综合征或一组疾病，栓子主要包括血栓、羊水、脂肪、空气以及脱落的细胞等，其中以血栓栓塞最为常见。近年来，肺栓塞的发病率呈逐年上升趋势，仅次于高血压及冠心病。肺栓塞有较高的死亡率和致残率[1]，有报导指出未经治疗的肺栓塞患者的死亡率可高达25%～30%[2]。老年人因其活动量减少、各脏器功能减低、合并多种基础疾病等特点，血液往往呈高凝状态，极易患血栓栓塞性疾病。抗凝是治疗肺栓塞的有效手段，而老年性肺栓塞患者因其身体条件的限制，需要选用抗凝效果及安全性好，且依从性高的抗凝药物来治疗肺栓塞。低分子肝素、华法林和利伐沙班均有很好的抗凝作用[3]，且已有报道表明利伐沙班对于肺栓塞患者疗效优质[4]。本研究通过我院2017年10月至2019年10月住院治疗的老年性肺栓塞患者中选择24例作为本次研究病例，探讨利伐沙班与低分子肝素钙序贯华法林两种方案在老年性肺栓塞患者临床治疗中的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从我院2017年10月至2019年10月收住院的老年性肺栓塞患者中选择24例作为本次研究病例，所有的患者均按照中华医学会呼吸病学分会于2018年发布的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》的诊断标准来选取[5]，即通过CT肺动脉血管造影诊断为急性肺栓塞，年龄均≥60岁，除外严重肝肾功能不全者以及既往患有慢性肺血栓栓塞症的患者。按照患者收住院的奇偶顺序划分为对照组和观察组，对照组12例，男9例，女3例；年龄61～86岁，平均（68.36±1.05）岁；观察组 12例，男 8例，女 4例；年龄63～83岁，平均（67.18±1.14）岁。比较两组研究病例的资料，差异不存在统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者收住院后都给予吸氧、静点抗生素以及基础的止血治疗，对照组在此基础上使用低分子肝素钙[生产企业：兆科药业（合肥）有限公司，批准文号：国药准字H10980166]进行治疗，治疗方法为脐周皮下注射，1 mg/kg/次，1次/12 h，用药3 d后重叠给药华法林（生产企业：上海信谊药厂有限公司，批准文号：国药准字H31022123）3 mg治疗，1次/d，依据国际标准化比值标准调整药物用量[6]。确认INR达标后停用低分子肝素钙，继续应用华法林抗凝治疗。观察组使用利伐沙班（生产企业：拜耳医药保健有限公司，批准文号：国药准字J20180075）进行治疗，用药方式为口服，2次/d，15 mg/次，持续口服利伐沙班治疗3周后改为1次/d，20 mg/次，持续用药3个月。

1.3 观察指标

详细统计24例老年性肺栓塞患者抗凝治疗前后动脉血氧分压（PaO2）、D-二聚体（D-D）、C-反应蛋白（CRP）数值变化；统计24例老年性肺栓塞患者抗凝治疗3个月的临床疗效，显效：胸痛、咯血及呼吸困难等临床表现彻底消失，CTPA检查恢复正常；有效：胸痛、咯血及呼吸困难等临床表现基本消失，CTPA检查明显好转；无效：胸痛、咯血及呼吸困难等临床表现无明显改善或者有加重，CTPA检查好转不明显甚至有加重。

1.4 统计学方法

此次研究数据使用SPSS 19.0统计学软件进行处理，计量资料用均数±标准差（）表示，计数资料用率（%）表示，采用t和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

24例老年性肺栓塞患者治疗前PaO2、D-D、CRP数值检测显示观察组与对照组差异不存在统计学意义（P＞0.05）。

抗凝治疗后血PaO2水平比较：对照组老年性肺栓塞患者通过治疗PaO2测定值为（70.53±10.21）mmHg；观察组老年性肺栓塞患者通过治疗PaO2测定值为（80.46±11.93）mmHg，两组数据对比计算均有显著差异，有统计学意义（P＜0.05）。

抗凝治疗后D-D水平比较：对照组老年性肺栓塞患者通过治疗D-D测定值为（2.01±0.38）mg/L，观察组老年性肺栓塞患者通过治疗D-D测定值为（1.68±0.26）mg/L，两组数据对比计算均有显著差异，有统计学意义（P＜0.05）。

抗凝治疗后CRP水平比较：对照组老年性肺栓塞患者治疗后CRP测定值为（4.90±1.20）mg/L，观察组肺栓塞患者治疗后CRP测定值为（3.45±0.89）mg/L，两组数据对比计算均有显著差异，有统计学意义（P＜0.05）。两组老年性肺栓塞患者治疗前后PaO2、D-D、CRP测定值对比见表1。

表1 两组患者治疗前后相关测定值对比（）

表1 两组患者治疗前后相关测定值对比（）

组别 例数PaO2（mmHg） D-D（mg/L） CRP（mg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 12 61.28±11.4 70.53±10.21 3.68±0.74 2.01±0.38 6.89±1.554.90±1.20观察组 12 60.88±10.2 80.46±11.93 3.76±0.53 1.68±0.26 6.99±1.653.45±0.89

24例老年性肺栓塞患者治疗后疗效比较：对照组12例老年性肺栓塞患者治疗后有效的例数为9例，治疗有效率为75.00%；观察组12例老年性肺栓塞患者治疗后有效的例数为11例，治疗有效率为91.67%。两组患者依据疗效对比结果来看，有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组间患者治疗3个月后临床效果对比（n, %）

3 讨论

肺栓塞在临床上发病率逐年增高，且有较高的致死率，是临床医生不能忽视的一种急症。据流行病学调查表明，肺栓塞的临床症状主要有咳嗽、呼吸困难、咯血及胸痛等，但是相当一部分患者只表现出一到两种症状，而老年性肺栓塞患者常常合并有冠心病、心功能不全或慢性阻塞性肺疾病，在起病早期更易出现漏诊或者误诊，延误治疗时机，影响治疗效果。对于老年性肺栓塞患者治疗的关键在于早期诊断并尽快减低血栓负荷挽救患者生命。因此，需要临床医生选择一种疗效显著并相对安全的治疗方案来救治越来越多的老年性肺栓塞患者。目前临床治疗方案主要是内科溶栓治疗、外科手术治疗以及介入取栓治疗等，其中内科治疗有药物溶栓治疗及药物抗凝治疗。就治疗效果来说，药物溶栓治疗优于药物抗凝治疗[7]，但是在临床治疗中药物抗凝治疗应用率很高。

低分子肝素钙为一种传统的抗凝药物，通过结合抗凝血酶Ⅲ来抑制活化凝血因子，并促进纤维蛋白溶解来达到抗凝目的，应用广泛、疗效稳定且副作用较少，但是需要皮下注射治疗，增加了患者的痛苦，降低了用药依从性。华法林为香豆素类抗凝药，通过拮抗维生素K来达到抗凝目的，是临床上常用的一种口服抗凝药，但是药物的半衰期长、起效较慢、治疗窗较窄（INR2-3），且容易受食物或者其他药物影响，临床治疗中需要频繁监测INR值并调整药量。利伐沙班是一种新型的口服抗凝药，为直接Xa因子抑制剂，通过选择性结合Xa因子活性中心，阻止其激活凝血酶原从而起到抗凝作用。利伐沙班半衰期比较短，起效迅速，疗效显著。药物稳定性好，通过口服吸收，不受其他药物以及食物的干扰，生物利用度高至80%～100%[8]，临床应用越来越普遍。

D-二聚体（D-D）是交联纤维蛋白被纤溶酶水解后的产物，可以反映血管内血栓形成情况，D-D数值的升高是诊断肺栓塞的重要条件，且D-D水平与血栓大小有关，接受抗凝治疗会引起D-二聚体水平的降低[9]。肺栓塞患者尤其是老年性肺栓塞患者动脉血氧分压（PaO2）往往明显减低，PaO2水平多数与血栓数量、栓塞部位及患者心肺代偿功能相关，也是肺栓塞患者临床常用的检测指标。C-反应蛋白（CRP）是一种急性期反应蛋白，临床应用广泛，有研究表明CRP与肺栓塞发生有密切关系，且与肺栓塞患者危险分层呈正相关[10]。

本次研究表明，利伐沙班在老年性肺栓塞患者临床治疗中的疗效优于低分子肝素序贯华法林治疗方案，能更好地改善患者PaO2，降低患者血D-D水平，减轻炎症反应，值得进行广泛的宣传和应用。