观察强直性脊柱炎严重膝关节病变全膝关节置换术的临床效果及特点

张宪哲

（河北省宁晋县医院，河北 邢台）

0 引言

强制性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis, AS）是临床较为常见的慢性炎症性疾病，可累及全身多个部位和组织，主要侵犯脊柱、骶髂以及髋膝等大关节，其发病原因至今尚未完全清晰。全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty, TAK）是对膝关节功能进行重建的重要手段[1]。同骨关节炎患者相比，AS导致的严重膝关节病变同时还伴有严重的骨质疏松、关节融合以及近关节骨性结构的变性等状况，因此进行TAK治疗的临床风险更大，受到骨质疏松和关节融合的影响，TAK术在进行髌骨处理时的难度也将进一步增大[2]。为了探究TAK术在AS严重膝关节病变患者中的临床应用效果，本次研究对我院近年来收治的AS膝关节病变患者的临床资料进行了分析，现展开如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年4月至2020年4月于我院骨科接受治疗的强直性脊柱炎严重膝关节病变患者40例作为本研究一般对象。本组患者中，男性28例，女性12例，年龄34～63岁，平均（48.66±10.23）岁，病变部位：单膝10例，双膝30例。所有患者均伴有双髋关节受累。本次研究符合医学伦理学标准，在我院伦理委员会审批同意后实施。

纳入标准：①所有患者对本次研究知情，签署相关文书，自愿参与。②所有经临床诊断，确诊为强制性脊柱炎，并引发严重膝关节病变。③患者治疗依从性高，能配合相关检查及随访。

排除标准：①合并严重血液系统及免疫系统疾病。②合并肝肾功能不全及严重高血压者。③有手术禁忌证者。

1.2 方法

患者取仰卧位，进行麻醉，术区常规消毒铺巾，切口位置选择膝关节正中部位，并采取髌旁内侧入路，将髌骨下方脂肪垫部分切除后，松解胫骨内前侧软组织，再将股骨远端股骨干及髁移行处的滑膜部分切除，充分暴露骨皮质，将髌骨外翻，屈曲膝关节，将关节周围骨赘清除，在止点处将前交叉韧带和内外侧半月板进行切除，松解胫骨内侧软组织时紧贴骨面，在股骨远端约10 mm处进行截骨，将胫骨与关节分离，清除胫骨及股骨边缘骨赘，并在胫骨平台约10 mm处进行截骨，将残留半月板清除后，对后交叉韧带进行切除[3]。观察患者伸膝间隙，如间隙在10 mm以上，通过松解膝关节周围软组织来对膝关节屈曲情况进行矫正，如间隙在5～10 mm，再次在股骨远端进行截骨，长度为2 mm。若间隙不足5 mm，在股骨远端进行再次截骨约2～4 mm，直至充分暴露关节囊，但不可超过副交叉韧带止点。对腓肠肌、腘窝筋膜、腘绳肌进行适度松解，将胫骨平台后侧突出的股性边缘进行凿除，松解后关节囊以及副韧带。将股骨踝、胫骨假体与假体衬垫植入关节，采用骨水泥对假体进行固定，反复对关节腔进行冲洗消毒后，留置一根引流管，将膝关节屈曲45°后，逐层关闭切口，最后采取弹力绷带进行加压包扎，术毕，术后48 h将引流管拔除，去除加压包扎，每间隔3 d清洗一次切口，密切关注切口愈合情况。术后配合适当的康复训练，包括双侧踝泵、腘绳肌及股四头肌等的训练[4-6]。

1.3 观察标准

本组患者均接受3个月以上的随访。采用膝关节HSS评分对两组患者术前、术后1个月以及术后3个月的膝关节功能进行评分，该量表涵盖了疼痛、活动范围、功能、肌力、关节稳定性等方面内容，总分100分，优：＞85分，良：70～84分，中：60～69 分，差：＜60 分[7]。

采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VAS）对两组患者术前、术后1个月、术后3个月疼痛情况进行评分，总分0～10分，0分为无痛，10分为剧痛，临床评定通常以0～2分为优，3～5分良，6～8分可，8分以上差。

对患者膝关节活动范围以及屈曲挛缩畸形角度进行测量，对比两组治疗前后膝关节活动情况。

以患者术后膝关节屈曲活动及残余畸形角度为依据，对手术疗效进行评价：优：残余畸形角度不足10°，屈曲活动在 90°以上。良：残余畸形角度在 10°～15°，屈曲活动度 达 70°～90°。 可：畸 形 角 度 在 10°～15°，屈 曲 活 动 度 在50%～70%。差：经手术治疗未达上述标准。治疗优良率=优级率+良级率。

1.4 统计学分析

应用统计学软件SPSS 18.0对资料进行分析处理，计量资料用均数±标准差（）表示，计数资料用率（%）表示，采用t和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 膝关节功能及疼痛程度

本组患者治疗1个月后HSS评分、VAS评分、膝关节活动范围、屈曲挛缩畸形角度明显优于术前评分（P＜0.05），治疗3个月后，患者HSS评分、VAS评分、膝关节活动范围、屈曲挛缩畸形角度较治疗前以及治疗1个月明显更优（P＜0.05），见表 1。

表1 不同时间患者膝关节功能及疼痛评分对比（, 分）

表1 不同时间患者膝关节功能及疼痛评分对比（, 分）

项目 术前 治疗1个月后 治疗3个月后HSS评分（分） 45.66±7.25 63.22±6.57 82.36±8.21 VAS评分（分） 8.32±1.25 4.33±1.06 1.03±0.55膝关节活动范围（°） 18.52±1.85 63.22±5.57 82.66±8.71屈曲挛缩畸形（°） 27.63±1.88 19.21±1.25 11.64±1.09

2.2 手术治疗效果

经治疗，本组患者中共28例患者达到优级，10例患者达到良级，2例为可，无1例为差，手术治疗优良率为95.00%（38/40）。

3 讨论

AS累及膝关节的病因以及机制至今尚未明了，部分学者认为其可能与患者自身免疫反应相关，AS是血清阴性脊柱关节病的一种，其对外周关节及中轴关节的侵犯十分明显，在外周关节肿，髋膝关节居多。AS累及膝关节的表现通常以膝关节疼痛反复发作以及功能障碍为主，如治疗不及时，炎性慢性发展可长期侵犯半月板、软骨等组织，导致关节退行性改变和损害。膝关节是人体下肢主要关节，其功能与结构均十分复杂，是人体主要承重关节，AS对膝关节的损害主要表现为累及滑膜，导致滑膜水肿，促进局部炎症因子的释放，使得膝关节局部炎症久不能愈，进一步加重膝关节损伤。对于AS伴严重膝关节病变的患者，全膝关节置换术是重建膝关节功能的重要手术，通过膝关节置换术，能够有效恢复患者下肢力线，改善疼痛症状，恢复下肢功能[8]。

本次研究通过全膝关节置换术治疗AS伴严重膝关节病变患者的临床疗效比较理想，由于AS患者骨质疏松情况比较严重，而严重的膝关节病变会使得髌骨翻转及膝关节暴露更加困难，在手术中如有不慎可能引起髌腱损伤与撕脱骨折，本次研究采取髌旁内侧入路，将软组织松解及二次截骨术交替进行，逐渐屈膝关节，将髌骨外翻，在这一过程中十分注重伸膝装置的保护，以防撕脱。从本次研究结果看出，全膝关节置换术治疗优良率高达95%，所有患者经过治疗，膝关节功能均有一定程度改善，治疗1个月后，患者膝关节功能基本恢复到合格标准，3个月后，HSS评分均值接近优级，充分表明了全膝关节置换术对AS伴严重膝关节病变的临床疗效良好，值得推广。