白内障摘除联合前后节沟通治疗急性闭角型青光眼

易伟斌，杨洋

（大理大学医学院附属楚雄州人民医院 眼科，云南 楚雄）

0 引言

小眼球是一种先天性眼球发育异常，常染色体显性或隐性遗传，通常为双眼。小眼球体积明显小于正常，只有正常眼球体积的2/3左右，眼轴长度一般＜20.5 mm[3]。临床上，该类人群很容易并发急性闭角型青光眼，严重影响视功能。由于小眼球体积小，球内容物拥挤，是常规白内障摘除联合小梁切除手术后发生恶性青光眼及其他眼部并发症的高发对象，因此寻找一种减少其并发症发生的手术方法十分必要。本文回顾分析2013年1月至2018年12月我院21例42只小眼球中28只合并闭角型青光眼急性发作患者的临床资料、治疗方案及治疗效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

2013年至2018年我院21例患者28只小眼球继发闭角型青光眼。其中14例女性20只眼，男性7例8只眼；双眼前后发病7例，单眼发病14例；发病年龄平均为（58.0±8.6）岁；视力手动～0.15，平均（0.07±0.05）；入 院 时 平 均 眼 压（55.17±10.02）mmHg及 术 前 1 d平 均 眼 压（28.48±4.45）mmHg；A 超 平 均 眼 轴 长 度（19.88±1.27）mm；人工晶体度数（26.64±1.35 D）（其中1眼角膜曲率测不出，用对侧眼角膜曲率替代）；前房平均深度（1.76±0.32）mm；25只眼平均角膜内皮计数（2661.6±366.8）cell/mm2（3只眼角膜水肿明显，角膜内皮计数无法显示数据）；21只眼前房角镜检查提示房角N3～N4，4只眼房角关闭范围1/2～3/4象限，3只眼房角关闭范围＞3/4象限；眼B超未见视网膜及脉络膜渗出脱离征象；UBM提示房角极窄或关闭。所有患者明确诊断为闭角型青光眼。

1.2 手术方法

15例患者全身情况尚好及检查配合能力好行球周及表面浸润麻醉，其余6例患者行全身麻醉。6只眼球使用降眼压药物后眼压仍高（＞60 mmHg），术前3 d行睫状体扁平部穿刺放液联合前房注气加深前房后眼压控制在30 mmHg以下。所有患者术前眼压降至30 mmHg以下，常规行白内障超声乳化联合囊袋内植入人工晶体，房角关闭范围＞180°患者行房角分离；睫状体扁平部入路行前段玻璃体切除，睫状体附近玻璃体切除干净至关重要；术中卡米可林缩瞳，7点位方向玻切头切开周边虹膜及前后囊膜、孔径约2～3 mm，沟通眼前后节，前房维持稳定；助吸前房内粘弹剂，水密闭角膜切口，平衡盐液（BBS）重建前房；术毕时仔细检查人工晶体有无偏位及脱位，阿托品眼凝胶、妥布霉素地塞米松眼膏涂术眼，无菌纱布包封；术后阿托品眼凝胶点术眼3次/d及泼尼松龙眼液4次/d，每日至少监测眼压1次，裂隙灯检查术眼前房深度变化情况；出院后随访8～12个月。

1.3 统计学方法

本次研究数据采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，采用配对t检验比较28只小眼球继发闭角型青光眼术前和术后眼压、视力变化，若P＜0.05则可认为本次研究两组间数据差异具有统计学意义。

2 结果

25眼 术 后 眼 压 正 常（16.98±2.43）mmHg；3眼 术后第1天眼压仍高（分别为47.5 mmHg、39.4 mmHg及57.6 mmHg），其中2眼经前房穿刺置换粘弹剂后眼压逐渐降至正常（19.7 mmHg及16.4 mmHg），1只高眼压持续1周未见好转行小梁切除术后眼压控制正常（10.6 mmHg）；28只小眼球术后随访眼压正常（17.09±2.58）mmHg，视力均有不同程度提高（0.26±0.14），前房维持稳定，术后未发生恶性青光眼及其他相关并发症，见表1。

表1 小眼球继发闭角型青光眼术前和术后随访8～12个月眼压、视力比较（）

表1 小眼球继发闭角型青光眼术前和术后随访8～12个月眼压、视力比较（）

注：术前眼压为术前第1天眼压，术前视力检查为入院时国际标准视力表。本文中对视力进行统计学处理时，视力2尺手动转变为计量资料记录成0.001（20/20000），2尺数指记录成0.01（20/2000），配对t检验显示术前和术后眼压、视力变化差异性非常显著，具有统计学意义。

时间 眼球数 眼压（mmHg） 视力术前 28 28.50±4.45 0.07±0.05术后 28 17.10±2.58 0.26±0.14 t 10.148 -6.713 P 0.000 0.000

3 讨论

小眼球系眼球胚胎发育迟缓所引起的眼球体积变小，多为双侧，表现为常染色体显性或隐性遗传[1]。它的解剖组织学特征是眼球壁增厚、体积小、球内容物拥挤，使得眼前段狭小、前房变浅、房角狭窄或关闭，很容易诱发闭角型青光眼急性发作。该类继发性青光眼发病机制和治疗方法与原发性闭角型青光眼有所区别，如果不及时进行手术降眼压治疗或处理不当会出现一系列严重的术后并发症（如恶性青光眼、脉络膜视网膜脱离、脉络膜渗漏甚至驱逐性脉络膜出血），恶性青光眼是术后最常见、最严重的并发症，潜在危险性巨大，最终可能引起失明[2]。恶性青光眼病理机制是睫状体肿胀、前旋，导致晶体虹膜隔前移，将整个虹膜隔推向小梁网和角膜，关闭房角，前房极浅或消失，房水在睫状突、晶体赤道部和玻璃体前界面的附近向前流动受阻，反而向后迷流进入玻璃体腔或玻璃体后间隙积聚，玻璃体腔内压力增高，又进一步顶推虹膜隔向前，形成恶性循环[3-4]。目前主要手术方式有小梁切除联合巩膜开窗、涡静脉减压、白内障摘除联合人工晶体植入或联合前段玻璃体切除术等[5]。小梁切除联合深板层巩膜开窗、涡静脉减压术后容易导致睫状体前旋；白内障摘除联合人工晶体植入或联合前段玻璃体切除，虽然可以解除球内容物对眼前段压迫，但是并没有解决房水迷流问题[6]。因此，这些传统手术方法对预防术后并发恶性青光眼达不到最佳效果。

该组患者继发闭角型青光眼发病时间不长，房角粘连不严重，绝大部分小梁外引流功能正常。通过摘除白内障联合人工晶体植入及切除前段玻璃体减少眼内容物、加深前房，解除虹膜对房角压迫；如果伴有房角粘连，术中可以进行房角分离加宽房角并恢复小梁功能。所有患者术中切开周边虹膜和晶状体前后囊膜，沟通玻璃体腔和前房，使房水从玻璃体腔流入前房畅通无阻，消除玻璃体腔内高压对虹膜隔前推移力量，可以维持正常前房深度，促进房水外引流，重新建立房水循环途径；前段玻璃体切除时应注意切除干净睫状体附近玻璃体及前界膜，防止残留玻璃体和前界膜堵塞前后节沟通口；预防术后恶性青光眼最关键就是如何解决房水迷流问题；植入人工晶体时尽量选择晶体面直径小的人工晶体。本组患者28眼术后眼压为（17.1±2.58）mmHg，无一眼发生恶性青光眼和其他相关并发症；视力（0.26±0.14），较术前提高。

总之，术前充分了解和认识该类青光眼、选择合理的手术方案对于预防一系列术后并发症起着至关重要的作用[7]。因此，对于小眼球继发闭角型青光眼患者，白内障摘除联合前后节沟通是预防术后发生恶性青光眼安全有效的手术方法。