高通量血液透析联合血液灌流对尿毒症透析相关性淀粉样变的影响

彭爱英，吴会英，汪 晶

(鹰潭市中医院血透室，江西 鹰潭 335000)

透析相关性淀粉样变(DRA)是长期透析尿毒症最常见的并发症，患者可表现不同程度的大小关节骨骼疼痛，四肢肌肉酸痛，乏力和皮肤瘙痒等症状，交替或间歇出现踝、肩、肘、膝、腕关节疼痛，也可伴急性关节功能障碍，四肢小关节出现1～3处弹响指(趾)，部分患者同时伴有骨折[1]。近年来低通量血液透析(HD)联合血液灌流(HP)进行组合型人工肾治疗尿毒症患者取得显著疗效，但对患者的DRA症状改善效果并不理想[2]。为此，本研究对30例维持性血液透析(MHD)5年以上尿毒症并发DRA患者先给予低通量HD+HP治疗6个月，再给予高通量血液透析(HFD)+HP治疗6个月，探讨HFD+HP对尿毒症患者DRA的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月至2018年7月鹰潭市中医院血液透析中心收治的尿毒症患者30例，均MHD治疗5年以上，24 h尿量<100 mL，无残余肾功能，且伴发DRA。其中女10例，男20例；年龄(51.4±10.5)岁；透析治疗时间(7.6±2.3)年；原发病：慢性肾小球肾炎15例、高血压肾病7例、糖尿病肾病4例、多囊肾4例。30例患者均表现不同程度的大小关节骨骼疼痛，四肢肌肉酸痛，乏力和皮肤瘙痒等表现，交替或间歇出现踝、肩、肘、膝、腕关节疼痛。

1.2 治疗方法

30例患者入组后前6个月采用低通量血液透析器(广州贝恩医疗有限公司,型号：德朗18-P)串联血液灌流器(河北廊坊爱尔Yts-60树脂碳灌流器)透析治疗：每周3次低通量HD治疗，每2周1次低通量HD+HP治疗；后6个月采用高通量血液透析滤过器(意大利BellcoHF15SD)串联血液灌流器透析治疗：每周3次HFD治疗，每2周1次HFD+HP治疗。透析时间均为4 h，血流量为230～270 mL·min-1，透析液流量为500 mL·min-1，血液灌流器串联在透析器前，灌流时间为140 min，灌流时血流量为190 mL·min-1，均采用密闭式半空气半盐水回血法灌流。患者治疗时使用低分子肝素钠抗凝，根据透析器和灌流器的凝血程度调整抗凝剂量；透析用水内毒素<0.002 EU·mL-1，细菌菌落数<0.02 CFU·mL-1。患者使用的药物剂量和种类根据每月血清生化检测结果进行调整。

1.3 观察指标

于治疗前(T0)、低通量HD+HP治疗6个月后(T1)及HFD+HP治疗6个月后(T2)在患者透析前从内瘘动脉端抽血检测肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、血磷(P)、全段甲状旁腺激素(iPTH)、β2微球蛋白(β2-MG)水平，并进行比较；观察患者上述各时点降磷药物(醋酸钙片，规格：0.667 g·片-1)、降甲状旁腺药物(骨化三醇胶丸，规格：0.25 ug·片-1)、降压药物(拜新同，规格：30 mg·片-1)、护心药物(麝香保心丸，规格：22.5 mg·粒-1)、促红细胞生成素(规格：1万U·支-1)及铁剂(蔗糖铁，规格：100 mg·支-1)使用剂量的变化及皮肤瘙痒、骨痛、不安腿综合征、双下肢麻木等透析并发症的改善情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS23.0统计软件。计量资料比较采用自身配对t检验；计数资料率的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后生化指标水平比较

30例患者T2时点Cr、BUN、UA、P、iPTH、β2-MG水平较T0、T1时点显著降低(P<0.05)，T0与T1时点相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

时间Crc/(μmol·L-1)BUNc/(mmol·L-1)UAc/(μmol·L-1)Pc/(mmol·L-1)iPTHρ/(pg·mL-1)β2-MGρ/(mg·L-1)T01 351.38±242.7625.46±4.4506.40±83.841.86±0.55423.94±315.4512.29±3.76T11 290.38±221.5223.58±4.2472.33±71.901.85±0.38368.74±305.4512.14±3.88T21 214.59±243.03#20.48±3.1#402.55±70.68#1.51±0.27#301.30±237.59#10.73±1.73#

#P<0.05与T0、T1时点比较。

2.2 治疗前后药物使用剂量比较

30例患者T2时点醋酸钙片、骨化三醇胶丸、拜新同、麝香保心丸、促红细胞生成素及蔗糖铁使用剂量较T0、T1时点显著减少(P<0.05)，T0与T1时点相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

时间醋酸钙片/片骨化三醇胶丸/片拜新同/片麝香保心丸/粒促红细胞生成素/支蔗糖铁/支T04.23±1.481.47±1.011.00±1.082.60±1.981.75±0.491.13±0.63T13.50±1.571.37±0.890.87±0.942.40±1.921.40±0.590.97±0.49T22.68±1.37#1.10±0.83#0.50±0.82#1.47±1.57#0.97±0.59#0.78±0.55#

#P<0.05与T0、T1时点比较。

2.3 治疗前后透析并发症发生情况比较

30例患者T2时点皮肤瘙痒、骨痛、不安腿综合征、双下肢麻木发生率较T0、T1时点显著降低(P<0.05)，T0与T1时点相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 30例患者治疗前后透析并发症发生情况比较

#P<0.05与T0、T1时点比较。

3 讨论

DRA是尿毒症患者因长期透析而导致的严重并发症，淀粉样物质的主要成分是β2微球蛋白(β2-MG)，β2-MG沉积于各骨关节周围组织及消化系统和心脏等部位，引起关节和周围组织的病变及器官的损害，临床表现为腕管综合征、骨关节淀粉样变、囊性骨损害以及内脏淀粉样物质沉积等严重致残性并发症[1]。β2-MG相对分子质量为11800，肝脏是其合成的主要器官，维持性血液透析患者由于透析相关因素的参与，如使用低通量，生物相容性差的透析膜，血浆β2-MG水平显著增高，可至正常的50倍[3]。β2-MG可经非酶糖基化反应，被晚期糖基化终产物修饰，形成AGE-β2-MG。AGE-β2-MG在DRA的关节病变中起着重要的作用，它不仅沉积在骨关节组织，还可沉积在全身内脏组织，如心脏、胃肠道、肺以及内脏器官的中等血管等[1]。尿毒症神经病变也是长期MHD患者严重的并发症，约有80%的患者出现神经病变的表现[2],糖尿病患者患病率更高，病变程度与年龄及性别无关[2],突出表现为双下肢麻木感、袜套感及不安腿综合征，患者经常在睡觉或坐位时双下肢出现不自主的移动，刺痛及顽固性的瘙痒，夜间尤甚[4]223-224，严重影响患者的睡眠，部分患者需口服氯硝安定入睡。透析患者的皮肤问题有色素沉着和皮肤瘙痒，50%～75%血透患者有皮肤瘙痒，其中37%的患者可表现为难以忍受的瘙痒[3]，瘙痒的原因与发病机制不完全清楚,可能与以下因素有关：1)组胺等生物活性物质释放过多；2)皮肤钙镁或磷酸盐等矿物质沉着；3)皮肤微血管病变；4)其他的可能与缺铁性贫血、维生素A过多、神经病变有关[4]317-318。

低通量血液透析器的超滤系数低，孔径小，主要是以弥散清除一些小分子物质，但对磷的清除效果欠佳。高通量血液透析滤过器有效面积为1.5 m2，超滤系数(Kuf)为47 mL·h-1·mmHg-1·m-2)，Bellco半湿膜设计便于透析器预冲和排气，同时也提高透析膜的血液相容性,减少了机体的免疫反应和急性炎症反应，能更好地清除中、小分子毒素。该滤器的优点有:1)生物相容性好；2)筛选孔径5～7.5 nm，筛选系数大，分子质量大的毒素易清除，膜壁薄30 μm，溶质转运阻力小，易通过；3)表面活性处理技术可保证蛋白质不易丢失，也不易堵塞膜孔，清除率高；4)热蒸汽消毒，不含双酚，无毒无害；5)对患者舒适度好。

本研究结果显示，使用HFD+HP治疗尿毒症DRA患者，可显著降低患者血清Cr、BUN、UA、P、iPTH、β2-MG水平，减少降磷药物、降甲状旁腺药物、促红细胞生成素及铁剂等的使用剂量，降低皮肤瘙痒、骨痛、不安腿综合征、双下肢麻木等透析并发症发生率。表明高通量血液透析联合血液灌流可明显降低MHD患者血浆中肌酐、尿酸、尿素氮、血磷等小分子物质及iPTH、β2微球蛋白等中大分子毒素，控制或延缓DRA的发生。