植入式静脉输液港和外周静脉穿刺置入中心静脉导管在白血病患者化疗中的应用比较

2020-06-08黄海婷龚碧波王未健王翊

中外医学研究 2020年11期

黄海婷龚碧波王未健王翊

【摘要】目的：探讨植入式静脉输液港（VPA）与经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）在白血病患者化疗中的应用情况。方法：选取上海市杨浦区市东医院2018年6月-2019年4月收治确诊为白血病的68例患者的资料进行回顾性分析，根据患者的置管方法分组，其中VPA组（n=39）、PICC组（n=29）。比较两组一次置管成功率、化疗过程中并发症发生情况和置管后患者的生活质量评分。结果：VPA组手术一次置管成功率为92.31%，大于PICC组的68.97%（字2=6.236，P<0.05），在生活质量量表8个维度的比较中，只有经济困难这一维度的评分VPA组得分较低，其他7个维度的得分VPA组均高于PICC导管组，但两组间各指标的数据差异均无统计学意义（P>0.05），PICC导管组的并发症发生为41.38%，高于VPA组的10.26%，差异有统计学意义（字2=8.954，P<0.05）。结论：相比于PICC导管，植入式静脉输液港的成功率高，易于日常维护，且不良反应发生率低，对于改善生活质量具有一定效果。

【关键词】植入式静脉输液港外周静脉穿刺置入中心静脉导管白血病化疗

[Abstract] Objective： To investigate the application of venous port acess （VPA） and peripherally inserted central catheter （PICC） in the treatment of leukemia patients. Method： A retrospective analysis was performed on 68 patients with leukemia from June 2018 to April 2019 in Shidong Hospital， Yangpu District， Shanghai. Patients were grouped according to their catheterization methods， including VPA group （n=39） and PICC group （n=29）. The two groups of patients were compared for the success rate of one catheter placement， the complications of patients during chemotherapy， and the quality of life scores of patients after catheterization. Result： The success rate of one-time catheter placement in the VPA group was 92.31%， which was greater than 68.97% in the PICC group （字2=6.236， P<0.05）. In the comparison of the eight dimensions of the quality of life scale， only the dimension of financial difficulty was lower in the VPA group. The scores of the other 7 dimensions in the VPA group were higher than those in the PICC catheter group， but there were no statistically significant difference in the data between the two groups （P>0.05）. The incidence of complications in patients in the PICC catheter group was 41.38%， which was higher than 10.26% in the VPA group. The difference was statistically significant （字2=8.954， P<0.05）. Conclusion： Compared with PICC catheters， venous port acess have a high success rate， is easy to maintain daily， and have a low incidence of adverse reactions， which has certain effects on improving quality of life.

在我國，由于工业进程的加快，环境污染也随之加剧，人们接触化学物质机会增多，因此罹患血液肿瘤疾病的患者也随之增多。白血病作为血液肿瘤疾病的一种，其发病机制现在还不明确，但可能与放射线辐射、环境污染、遗传、食物等方面的因素有关。静脉化疗是作为血液肿瘤疾病重要的治疗方法，在临床上应用非常广泛，但是在治疗过程中，反复的静脉注射会对患者血管造成不同程度的损伤，从而影响患者的生活质量，加重家庭的经济负担，因此建立一个长期稳定的静脉通路显得尤为重要[1-2]。为了降低白血病患者的血管损伤及提高治疗效果，临床上在患者早期静脉治疗中就建议行中心静脉置管或者植入式静脉输液港，现选取上海市杨浦区市东医院收治的白血病患者为研究对象，对植入式静脉输液港（VPA）与经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）的应用效果进行对比。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取上海市杨浦区市东医院2018年6月-2019年4月收治确诊为白血病的68例患者的资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）经骨髓穿刺确诊为白血病;（2）之前没接受过化疗;（3）年龄超过18岁;（4）无意识障碍及精神病史;（5）在笔者所在医院进行VPA和PICC置入和维护。排除标准：（1）关于本研究的数据资料不全。（2）具有研究者认为需要排除的其他情况。根据患者的置管方法分组，其中VPA组（n=39）、PICC组（n=29），两组的可比性良好，见表1。

1.2 方法

1.2.1 植入方法术前所有患者均进行了正侧位X线片、血尿常规、心电图、血生化及凝血功能等检查，排除手术禁忌证，输液港由医生在手术室中操作，PICC由有职业证书且经过专业培训、经验丰富的护士进行操作。两组患者的血制品、高浓度营养物质及化疗药物（长春新碱、环磷酰胺、阿糖胞苷）皆具有均衡性。

VPA组：采用植入式静脉输液港。植入式静脉输液港采用三向瓣膜式。患者头偏向一侧，肩部垫高，取仰卧位。1%利卡多因局麻后用穿刺针在超声的引导下找到颈部胸锁乳突肌三角顶点进行穿刺，在导丝的引导下导管置入血管，之后导管在隧道针穿刺皮下建立的隧道中引出。静脉港的注射座包括皮袋和皮下隧道等特殊结构，位于胸前壁处，其埋于皮下组织的厚度为0.5～1.0 cm，之后将其紧密连接导管，将输液港的底座固定，缝合伤口，术后7 d拆线。术后拍摄X线片查看导管位置，以此推断置管成功与否，一般导管口位于上腔静脉下1/3范围内为最佳位置。置管成功后进行静脉化疗。每个月用20 ml生理盐水冲洗静脉港管路1次，穿刺点每周定期换药。

PICC组：采用PICC置管。患者取平卧位，置入部位在贵要静脉（17例）或肘正中静脉（12例）。经外周利用三向瓣膜式置入中心静脉导管，1%利卡多因局麻后进行穿刺，导管头端留置长度约为5 cm，位于上腔静脉1～2 cm处，在导管外露部分及穿刺点用无张力粘贴敷料3M透明敷料进行覆盖，结束后经X线胸片检查导管位置是否准确。在术后用弹性绷带加压包扎2 h，穿刺侧肢体在24 h内不能过度伸展弯曲。置管成功后待患者适应后进行静脉化疗。为延长PICC使用期限，应保持管路畅通，化疗后5 ml肝素盐水（25 U/ml）以脉冲方式冲洗管路，以达到正压封管，每周冲管1次。

1.2.2 VPA护理方法对患者及其家属进行术前健康教育，并讲解注意事项，帮助其掌握护理技术。告知费用、优点、并发症等信息，签署知情同意书。集中培训护理人员，普及输液过程无菌操作，密切观察输液情况，防止出现导管堵塞。使用抗生素预防感染，密切观察患者的各项生命体征，按时更换敷料;为防止深静脉血栓的形成，维持血液流速，应指导患者活动置管侧肢体;同时要经常查看患者的肢体远端末梢，如果发生肿胀、肤色改变等症状，马上给予溶栓药物，输液治疗应在静脉疏通之后。

出院指导：患者化疗间隙回家应告知置入部位避免撞击，硬物撞击会导致输液港的损坏或位移，如果在置入部位出现发红、疼痛、肿胀等现象，应马上去医院就诊，以得到安全且有效的救治。

1.2.3 PICC置管的护理方法术前教育和出院指导同植入式静脉输液港。

护理过程：医护人员置管期间督促患者掌握正确的管道维护方法，延长管道的使用期限，提高置管安全性。在患者骨髓抑制或白细胞下降时期不应开展置管手术。穿刺部位的皮肤要保持清洁。在置管成功后观察置管肢体的上臂围和穿刺部位的反应，避免感染的发生。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组置管后一次置管成功率、相关并发症发生情况及患者的后期生活质量。所有患者在定期复诊的时候都要进行随访，随访时间为置管后的6个月内，随访的形式随着患者治疗而改变，住院时当面询问，化疗间期则改为电话随访。记录置管后导管相关并发症，如导管渗漏、导管尖端异位、导管阻塞、血流感染的发生率，评定标准按照文献[3-4]中的规定。评价两组患者置管后的生活质量采用SF-36生活质量量表。该量表分为角色功能、认知功能、情绪功能、躯体功能、物理症状、经济困难、社会功能、总体健康状况8个维度，每个维度的评分均在0～100分，分數越高表示患者的生活质量越高[5]。

1.4 统计学处理

采用统计软件SPSS 18.0进行数据分析，将资料中的计量数据以（x±s）表示，组间比较采用独立t检验;计数资料采用率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一次置管成功率

VPA组手术一次置管成功率为92.31%（36/39），大于PICC组的68.97%（20/29），差异有统计学意义（字2=6.236，P=0.013）。

2.2 两组生活质量评分比较

在8个维度的比较中，只有经济困难这一维度的评分VPA组得分较低，其他7个维度的得分VPA组均高于PICC组，但两组间数据差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组置管后并发症比较

PICC组并发症发生率为41.38%，高于VPA组的10.26%，差异有统计学意义（字2=8.954，P<0.05），见表3。VPA组4例并发症中，导管阻塞1例，静脉炎1例，血流感染1例，导管尖端异位1例;PICC组12例并发症中，导管阻塞5例，静脉炎2例，血流感染3例，导管尖端异位2例。

3 讨论

目前化疗是治疗白血病患者的主要方法之一[6-7]，我国的医疗科学技术在稳步发展，化疗治疗白血病的长期生存率和完全缓解率相比于过去有了较大的提高。但是化疗有着较长的治疗周期，患者的血管在化疗药物较强的刺激下会产生无菌性炎症，因此，为了化疗过程的顺利进行需建立一种安全可靠、长期使用和方便实用的静脉通路[8]。近年来，植入式静脉输液港和PICC置管是白血病患者化疗过程中比较常用的输液通路。两种管路的材料均是医用高级硅胶材料，这种材料生物相容性好，柔软性高，能降低对血管内膜的刺激，进而降低血栓和静脉炎的发生，并且这两种导管通路建立好之后能避免多次穿刺，减少患者的痛苦[9-10]，护士的工作量会随之减少，因此这两种置管方法比较流行，应用广泛。

在本研究中，相比于PICC置管，静脉输液港的一次置管成功率高的原因可能在于这种置管方式对外周血管无特殊要求[11]。在患者的生活质量水平方面，VPA组角色功能等7个维度的评分高，但经济困难维度评分降低，分析原因可能在于VPA输液港埋置于皮下，体外无导管，与常人无分别，日常生活不受化疗的影响。而PICC置管后，在患者体外会保留导管末端部分，导致患者的运动受限，置管一侧手臂不可手提重物，且插管部位不能受到牵扯，否则会导致导管位移或脱出[12]。还有就是患者洗澡也不够方便，同时VPA置管后仅一个月护理一次，减轻了护理的工作量和患者的痛苦，而PICC管至少每周冲管一次，并需要勤于更换贴膜，对生活造成不便。但VPA作为新型的置管方式，治疗费用较贵。

PICC组患者的并发症发生率较高，原因在于PICC置管依赖于中心静脉的高流速、大流量血液能够迅速稀释和传播药物，需要在静脉中行走较长的距离，导管末端相通于外界，处于外界的导管极易发生牵拉和污染，造成导管移位、感染和静脉炎等并发症，同时PICC的导管较细，药物配伍不当和护理不当都易造成导管堵塞。而VPA置管无体外裸露，导管路线较短，处于颈内的静脉管腔较粗，在胸壁固定VPA底座，不容易拔出，进而发生移位、静脉炎和感染的可能性相应地降低，容易护理，在国外已成为静脉置管化疗的主要技术。

相較于PICC，VPA的优势很多，包括以下方面：PICC置入对选取的血管有所限制，而VPA对选取的外周血管条件没有特殊要求;VPA植入后无创伤，感染率低，对患者的日常生活不会造成影响;PICC每周需冲管一次，而VPA仅需要1个月冲管一次，既减轻了护理的工作量又减轻患者的痛苦。但是，VPA必须由主治医生在手术室进行，有一定操作难度，并且这一置管方式必须使用专属的无损伤针，增加经济负担，导管完全置入体内后，无法直观地观察导管情况，拔除的过程也需要手术。而PICC只需要经过专业培训的护士进行操作。

综上所述，相比于PICC导管，植入式静脉输液港的成功率高，置留时间长，易于日常维护，且不良反应发生率低，对于改善生活质量具有一定效果。

参考文献

[1]丁磊，丁彩云，黄冬梅，等.输液港与外周静脉置入中心静脉导管在乳腺癌术后辅助化疗患者中的应用分析[J].医药高职教育与现代护理，2018，1（3）：58-61.

[2]邵琪.优质护理对改善晚期肿瘤患者疼痛程度及心理状况的效果[J].中国基层医药，2018，25（5）：678-680.

[3]关晨阳，廖海涛，高文，等.肿瘤患者PICC导管相关性血栓与凝血指标变化关系的研究[J].中国实用护理杂志，2018，34（11）：848-852.

[4]孙亚利，肖奇贵，任洋，等.人文关怀护理对肝癌手术患者生活质量和负性情绪的影响研究[J].中国医学伦理学，2016，29（4）：704-706.

[5]胡彩平，林毅，李秋萍.SF-36 量表与 QLQ-C30 量表在老年癌症病人生活质量评估中的应用及其相关性研究[J].护理研究，2015，29（8）：2968-2972.

[6]李倩，彭琪，夏平方，等.白血病干细胞免疫表型在治疗急性髓系白血病方面的研究进展[J].中国输血杂志，2015，28（4）：462-466.

[7]陈晓燕，章婧嫽，竺晓凡.幼年型粒单核细胞白血病发病机制研究进展[J].中华儿科杂志，2018，56（9）：705-708.

[8]孙亚丽，任跃君.外周静脉穿刺置入中心静脉导管穿刺处渗血与输注化疗药物的时机相关性分析[J].临床医药实践，2018，22（5）：394-395.

[9]刘伟夫，余文昌，张孔志，等.植入式静脉输液港与PICC在乳腺癌患者化疗中的应用比较[J].中外医疗，2018，37（29）：71-73.

[10]张晓玲，许英娜，汪丹，等.植入式静脉输液港与外周静脉穿刺中心静脉置管在肿瘤化疗中的临床应用[J].中国医药导报，2015，12（17）：136-139.