PPOS方案和拮抗剂方案在高龄低反应患者临床结局对比分析

梁婷

【摘要】 目的：探究对高龄低反应患者应用高孕激素状态下促排卵方案（PPOS方案）、拮抗剂方案治疗的效果。方法：回顾性分析广西贵港市人民医院生殖中心2017年1月-2018年1月收治的80例符合体外受精-胚胎移植治疗的高龄低反应患者的临床病例资料。按促排卵方案不同分为两组，观察组30例患者采用PPOS促排卵方案，对照组50例患者采用拮抗剂促排卵方案。对比两组Gn（果纳芬或HMG）使用时间、Gn使用总量、获卵数、优质胚胎率、早发LH峰率、胚胎种植率、生化妊娠率、临床妊娠率、活产率。结果：两组Gn使用时间、获卵数比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组Gn使用总量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组优质胚胎率、胚胎种植率、生化妊娠率、临床妊娠率、活产率高于对照组，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组早发LH峰率（0）低于对照组（3.48%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对高龄低反应患者应用PPOS方案治疗的效果较拮抗剂方案更优，可有效预防LH峰早发，并可在一定程度上减少Gn使用总量，对减轻患者经济负担具有较积极的影响。

【关键词】 高龄低反应 PPOS方案 拮抗剂方案 体外受精-胚胎移植

[Abstract] Objective： To explore the effect of PPOS regimen and antagonists regimen on the elderly patients with low response. Method： A retrospective analysis was made of the clinical data of 80 cases of low response elderly patients treated by IVF-ET from January 2017 to January 2018 in the reproductive center of Guigang Peoples Hospital， Guangxi Province. According to the different ovulation promotion schemes， the patients were divided into two groups， 30 patients in the observation group were treated with PPOS regimen， 50 patients in control group were treated with antagonists regimen. The Gn （fenafen or HMG） use time， total Gn use， number of eggs acquired， high quality embryo rate， early LH peak rate， embryo implantation rate， biochemical pregnancy rate， clinical pregnancy rate， live birth rate were compared between the two groups. Result： There was no significant difference in Gn use time and number of eggs acquired between the observation group and the control group （P>0.05）. The total amount of Gn use in the observation group was less than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The high-quality embryo rate， embryo implantation rate， biochemical pregnancy rate， clinical pregnancy rate and live birth rate in the observation group were higher than those in the control group， but there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. The peak rate of LH in the observation group （0） was lower than that in the control group （3.48%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The treatment effect of PPOS is better than that of antagonist， which can effectively prevent the early onset of LH peak， reduce the total amount of GN use to a certain extent， and have a positive impact on reducing the economic burden of patients.

隨着医学技术的不断发展，辅助生殖技术亦获得了飞速进步。由于胚胎实验室操作技术不断改进及促排卵方案多样化（拮抗剂方案、长方案、短方案、黄体期促排卵方案、微刺激方案、自然周期等），导致体外受精-胚胎移植治疗的成功率逐渐增加[1]。但较多研究显示，对于高龄低反应患者的治疗仍然具有一定难度，大部分患者临床结局欠佳，获卵数及可用胚胎数少，临床妊娠率较低，为获得较好的助孕效果，临床常对高龄低反应患者增加促排卵药使用剂量，但效果仍欠佳[2-3]，因此，寻找新型有效、简便经济的促排方案仍是生殖领域研究的热点及难点问题。

近些年随着玻璃化冷冻技术不断改进，关于研究高孕激素状态下促排卵（progestin primed ovarian stimulation，PPOS）方案有效性的报道逐渐增多，主要分为内源性及外源性PPOS，国外研究显示，常将内源性PPOS方案用于肿瘤患者放化疗前的生育力保存，外源性PPOS方案用于卵巢正常反应的患者，对控制早发LH（黄体生成素，luteinizing hormone）峰具有较好的作用，并有助于获得具有发育潜能的胚胎[4]。且有研究显示，对于低反应患者应用PPOS方案可增加获卵数，提高妊娠率[5]。为探究PPOS方案、拮抗剂方案的有效性，对高龄低反应需进行体外受精-胚胎移植的患者分别应用PPOS方案、拮抗剂方案促排卵方案，见如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析笔者所在医院2017年1月-2018年1月收治的80例体外受精-胚胎移植治疗的高龄低反应患者的临床病例资料。纳入标准：（1）均符合卵巢反应不良诊断标准[前次常规刺激获得卵子≤3个;窦卵泡数（AFC）<7个或抗苗勒氏管激素（AMH）<1.1 ng/ml];（2）35岁及以上;（3）临床信息完整。排除标准：（1）宫腔粘连、子宫畸形、子宫内膜息肉、子宫腺肌症;（2）输卵管积液;（3）染色体异常;（4）精神障碍;（5）内分泌功能异常。按促排卵方案不同分为观察组（30例）及对照组（50例）。观察组年龄37～42岁，平均（39.89±1.73）岁;不孕时间2～5年，平均（3.85±0.52）年;卵泡刺激素（FSH）均值（9.58±2.98）IU/L，窦卵泡数（AFC）均值（4.36±1.15）个，抗苗勒氏管激素（AMH）均值（0.85±0.23）ng/ml。对照组年龄38～42岁，平均（39.90±1.69）岁;不孕时间2～5年，平均（3.90±0.50）年;卵泡刺激素（FSH）均值（9.65±2.87）IU/L，窦卵泡数（AFC）均值（4.45±1.20）个，抗苗勒氏管激素（AMH）均值（0.88±0.20）ng/ml。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

觀察组应用PPOS方案治疗，于患者月经周期第2～3天起给予其口服安宫黄体酮（国药准字H20174097，湖北芳通药业股份有限公司，生产批号：2016122302），10 mg/d，直至取卵后5～10 d，结合患者卵泡生长及卵巢储备情况给予其皮下注射果纳芬（国药准字S20150007，长春金赛药业股份有限公司，生产批号：2016121502）。当B超显示2～3个卵泡直径≥18 mm时，给予其肌肉注射10 000 U HCG（注射用绒促性素，国药准字H20033379，上海丽珠制药有限公司，生产批号：2016112902）或1支艾泽（注射用重组人绒促性素，注册证号S20100016，生产企业：MerckSeronoS.p.A.，生产批号：2016122315），34～36 h后在阴道超声监测下取卵，全胚冻存后择期再行冻融胚胎移植。

对照组应用灵活拮抗剂方案治疗，于患者月经周期第2天起使用果纳芬，结合患者卵泡生长情况及性激素水平适当调整果纳芬剂量，并结合患者实际情况给予拮抗剂思则凯（国药准字H20183468，深圳翰宇药业股份有限公司，生产批号：2016121515），直至HCG日。当B超显示2～3个卵泡直径≥18 mm时，给予其肌肉注射1支艾泽（注册证号S20100016，生产企业：MerckSeronoS.p.A.，生产批号：2016101518），34～36 h后在阴道超声监测下取卵，根据患者实际情况定鲜胚移植还是全胚冻存后择期再行冻融胚胎移植。

两组患者均开展冻融胚胎移植，具体方法为：冻融胚移植周期（FET）内膜准备方式采用常规的三种方法：激素替代周期（HRT）、自然周期（NC）、促排周期（OI）;HRT适用排卵异常、月经紊乱的患者，于月经来潮第 2天开始口服雌激素（国药准字H20090172，新疆新姿源生物制药有限责任公司，生产批号：2016112515）， 2 mg/次，2次/d，用药 5 d，检测血 E2水平和阴超监测子宫内膜厚度，视内膜增长和E2水平调整雌激素用量，当内膜厚度≥8 mm且E2水平>150 pg/ml时，加用孕激素转化内膜行，之后第4天行FET D3胚胎，此方法常用，方便便捷。NC适用于有规律排卵和月经规律的患者，于月经来潮第10天开始阴超监测卵泡生长情况，当优势卵泡直径>14 mm后，加检测血LH、E2、P水平，排卵后3 d，FET D3胚胎;OI适用月经周期不规律或自然周期无优势卵泡生长患者，月经第 3～5 天开始促排卵，卵泡监测同自然周期。

两组患者均开展黄体支持方案，具体方法为：ET周期于取卵手术日开始注射黄体酮注射液（国药准字H44020563，广州白云山明兴制药有限公司，生产批号：2016111525）60 mg/d，同时予口服黄体酮胶囊100 mg/次，2次/d，用药至查血HCG日;FET周期及HRT周期给予患者使用雌激素，以促使内膜增长，待内膜≥8 mm开始给予患者孕激素制剂，以转化内膜，而NC及OI周期于HCG日开始给予患者孕激素制剂，以转化内膜，用药至查血HCG日。

1.3 观察指标及评价标准

对比两组使用Gn总量、使用Gn时间、获卵数、优质胚胎率、早发LH峰率、胚胎种植率、生化妊娠率、临床妊娠率、活产率，其中优质胚胎率=优质胚胎数/总胚胎数;生化妊娠率=生化妊娠周期数/移植周期数;临床妊娠率=临床妊娠数/移植周期数;胚胎种植率=种植胚胎总数/移植胚胎总数;活产率=分娩活婴（双、多胎按1个计算）/ET周期数。

卵裂期胚胎评分标准：取卵后第 3 天根据卵裂球大小及均匀与否、碎片占整个胚胎的比例进行胚胎质量评分，结合医院生殖中心实验室质控对胚胎评分标准，按D1正常受精为2PN，D3评分为Ⅰ、Ⅱ的胚胎，并且卵裂球细胞数目≥6个，定为优质胚胎;D3评分达到Ⅰ、Ⅱ的胚胎，并且卵裂球细胞数≥4个，定为可移植胚胎[6]。

妊娠结局分析指標[7]：生化妊娠：胚胎移植术后2周检查显示血清HCG阳性;临床妊娠：移植术后35 d超声检查显示宫内妊娠囊中可见胎芽及胎心。活产：胎儿正常分娩并且存活。

1.4 统计学处理

使用SPSS 24.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Gn使用天数、Gn使用总量、获卵数对比

观察组Gn使用天数、获卵数和对照组无显著差异（P>0.05），但观察组Gn使用总量较对照组更少（P<0.05），见表1。

2.2 两组优质胚胎率、早发LH峰率、胚胎种植率、生化妊娠率、临床妊娠率、活产率对比

观察组患者促排卵共89个周期，其中有68个周期进行了胚胎移植，对照组患者促排卵共145个周期，其中有110个周期进行了移植。观察组优质胚胎率、胚胎种植率、生化妊娠率、临床妊娠率、活产率高于对照组，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组早发LH峰率（0）低于对照组（3.48%），差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

目前，低反应患者的辅助生殖治疗已经成为IVF临床工作的重点与难点问题，有研究显示，随着我国二胎政策全面放开，高龄人群接受辅助生殖治疗的比例逐渐增高[8]，但由于35岁后的女性其卵子数目与质量均存在不同程度下降，在助孕时常出现周期取消率高、早发LH峰、获卵数少、优胚少等问题，导致其接受辅助生殖治疗后，较难获得理想的妊娠结局，为增加助孕成功率，有必要选择有效的促排卵方案。

目前临床还尚未确定统一的改善高龄低反应患者助孕结局的最佳方案，但有研究显示，对于卵巢功能正常者而言，对其实施卵泡期促排卵可有效抑制早发LH峰产生，对获得具有发育潜能的胚胎具有良好促进作用[9]，且研究证实，黄体期促排卵可在一定程度上增加卵巢功能低下患者获卵数以及可移植胚胎数，并有助于降低周期取消率，对改善临床妊娠结局具有积极影响[10]。Kuang等 [11]在2014年发表报道，黄体期促排卵可获得优质胚胎， 并且FET周期中，也可获得较满意的临床妊娠结局 ，COH过程未发现自发LH峰，并且高孕酮不影响卵泡的生长发育。在此基础上进一步临床研究，于卵泡期口服MPA联合肌注GN促排卵，应用于接受IVF/ICSI患者，并首次提出卵泡期高孕激素状态下促排卵方案（PPOS）。但目前对于卵巢功能低下患者开展卵泡期促排卵是否能有效改善其妊娠结局的报道较少。拮抗剂方案属于目前辅助生殖治疗中应用频率较高的方案，其能有效抑制自身促黄体生成素峰值形成，避免卵泡提前排出，对增加体外受精-胚胎移植成功率具有较积极的作用，但上述方案无法完全避免内源性LH峰的出现，导致部分患者常存在治疗周期取消等问题，PPOS方案属于新型辅助生殖治疗方案，其能有效抑制LH峰，对获得更多发育潜能胚胎具有较好的促进作用[12]。

PPOS方案促排卵过程中持续使用醋酸甲羟孕酮（MPA），人为营造高孕激素状态抑制LH峰发生，选择MPA较其他孕激素有其独到优越性，它是人工合成的具有较强的孕激素活性和较弱的雄激素活性，且MPA在血液中的孕激素浓度不能被测出，因此，不会干扰促排过程中对内源性孕酮产生的监测[13]。高孕激素状态是否会对卵子质量有不利影响值得关注。Venetis等[14]Meta分析指出， 高孕酮水平影响临床妊娠率的主要原因，是由于其影响了子宫内膜的容受性，而孕酮本身对卵细胞发育和卵子质量没有不利影响。PPOS方案的建立，打破了传统上必须依靠GnRH类似物（包括GnRH激动剂和GnRH拮抗剂）抑制早发LH峰的观念，为超促排卵治疗提供了新的选择。张楚等[15]将PPOS方案应用于DOR患者，结果显示PPOS方案组可利用胚胎率、优胚率明显高于微刺激组 ，而周期取消率明显低于后者;朱秀娴等[16]研究报道，在DOR患者中PPOS方案组的获卵数及优胚数较微刺激组多，两组FET妊娠率无明显差异。以上研究团队认为PPOS方案应用于卵巢功能低下患者，明显抑制早发LH峰，大大减少周期取消率，提高助孕成功率。

田海清等[17]在“卵巢低反应患者不同促排方案的临床疗效”一文中详细对比了拮抗剂方案、卵泡期高孕激素方案（PPOS方案）及黄体期促排方案的治疗效果，通过观察和对比累积妊娠率、妊娠时间、费效比，其发现，三组患者促排周期的Gn总量、Gn天数、HCG日E2值、获卵数、优质胚胎数、周期取消率、累积临床妊娠率及妊娠时间均无显著区别，但三组HCG日LH值存在显著差异，其中拮抗剂组LH值高，PPOS方案组LH值最低，通过研究其认为，从费效比来看，对于拟冻胚移植患者应选择PPOS方案或黄体期促排方案，对于拟新鲜胚胎移植患者应选择拮抗剂方案。但有文献表明拮抗剂会影响内膜容受性和融黄体可能，增加流产概率，故本中心拮抗剂方案大部分患者采用冻胚移植，无费效比优势。

为进一步探究PPOS方案和拮抗剂方案的有效性，本研究对上述方案进行对比，研究显示，观察组Gn使用天数、获卵数、优质胚胎率、胚胎种植率、生化妊娠率、临床妊娠率、活产率和对照组无显著差异，但观察组Gn使用总量较对照组更少，早发LH峰率较对照组明显更低，提示PPOS方案较拮抗剂方案更优，出现上述现象主要是由于PPOS方案中的高孕激素状态可有效预防LH峰早发，从而有效避免卵泡过早黄素化，对提高卵子质量及卵泡输出率具有较好的促进作用，同时，孕激素属于雌激素合成的底物，对雌激素合成及卵泡发育具有较积极的意义，从而有助于增加卵子质量，此外，安宫黄体酮的代谢产物中含有部分雄激素，对促进颗粒细胞增殖及刺激卵泡生长发育具有较积极的影响[18]，从而有助于改善卵子/胚胎质量，进而有助于减少Gn的使用量，口服MPA也比拮抗剂经济方便，减少患者经济负担和用药痛苦，减少焦虑情绪，提高助孕成功率。

综上所得，对高龄低反应患者应用PPOS方案治疗的效果较拮抗剂方案更优：卵泡期高孕激素促排卵方案提供了一种新的、可以有效控制促排卵过程中早发 LH 峰发生的促排卵方案进行;可在一定程度上减少Gn使用总量，也可得到成熟的卵母细胞及优质胚胎，是一种经济、便捷、有效的促排卵方案;在卵巢储备功能低下患者中，卵泡期高孕激素促排卵方案可获得较满意的临床妊娠结局，为卵巢储备功能低下患者的促排卵治疗提供了新思路和选择。且可为临床上该类患者的辅助生殖治疗方案制定提供依据，并在日后进行推广，将会带来可观的经济效益和社会效益。但本研究为回顾性分析，且样本量较少，仍需进一步大样本多中心的前瞻性研究。

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（收稿日期：2020-02-03） （本文编辑：马竹君）