肺癌脑转移不同方式放疗后生存分析及预后影响因素

张伟 王捷忠 袁婕 张胜利

【摘要】 目的：对调强放射治疗技术和常规放射治疗技术治疗肺癌脑转移患者的生存时间进行分析，并研究影响肺癌脑转移患者预后的因素。方法：选取2010年10月-2015年3月于福建省肿瘤医院放疗科接受脑部放射治疗的54例肺癌脑转移患者，其中33例接受调强全脑放射治疗，21例接受常规全脑放射治疗，对寡转移灶（转移灶≤3个）患者行局部加量放療1～2次，随访至2018年3月。生存时间为患者诊断为脑转移开始至死亡或随访结束时间，以月份为单位。应用Kaplan-Meier法进行生存分析，应用log-rank检验对肺癌脑转移患者预后单因素进行分析，应用Cox回归模型对肺癌脑转移患者预后多因素进行分析。结果：接受调强全脑放射治疗患者中位生存时间为16.0（7.5，35.5）个月，接受常规全脑放射治疗患者中位生存时间为12.0（6.5，18.0）个月，差异有统计学意义（P=0.028）;放疗方式、颅外转移及病理类型是影响肺癌脑转移患者预后因素（P<0.05）。结论：与常规放射治疗技术相比，调强放射治疗技术可显著延长肺癌脑转移患者的生存时间，且放疗方式、病理类型和颅外转移是影响预后因素。

【关键词】 肺癌脑转移 放射治疗 生存分析

[Abstract] Objective： To study the survival time of patients with brain metastasis of lung cancer treated by intensity-modulated radiotherapy and conventional radiotherapy， and study the factors that affect the prognosis of patients with brain metastasis of lung cancer. Method： From October 2010 to March 2015， 54 patients with brain metastasis of lung cancer received brain radiotherapy in the radiotherapy department of Fujian Cancer Hospital were selected， 33 of whom received intensity-modulated whole brain radiotherapy and 21 received conventional whole brain radiotherapy. Patients with oligometastases （≤3 metastases） received local dose radiotherapy 1-2 times， and followed up to March 2018. Survival time was the time from the beginning of brain metastasis diagnosed to the end of death or follow-up， and was measured in months. Kaplan-Meier method was used for survival analysis， and log-rank test was used to analyze the single factor of prognosis of patients with brain metastasis of lung cancer， and Cox regression model was used to analyze the multiple factors of prognosis of patients with brain metastasis of lung cancer. Result： The median survival time in patients receiving intensity-modulated whole brain radiotherapy was 16.0 （7.5， 35.5） months， while the median survival time in patients receiving conventional whole brain radiotherapy was 12.0 （6.5， 18.0） months， and the difference was statistically significant （P=0.028）. Radiotherapy method， extracranial metastasis and pathological type were the prognostic factors of patients with brain metastasis of lung cancer （P<0.05）. Conclusion： Intensity-modulated radiotherapy can significantly prolong the survival time of patients with brain metastasis of lung cancer compared with conventional radiotherapy. Radiotherapy method， pathological type and extracranial metastasis are the factors influencing the prognosis.

肺癌是最常见的恶性肿瘤，据统计，肺癌患者5年生存率仅为18%[1]。颅脑是肺癌常见的转移部位之一，肺癌脑转移发生率为30%～60%[2]。放射治疗是肺癌脑转移的主要治疗方式，可以显著延长患者生存期[3]。尽管全脑放疗可导致患者出现头痛、脑水肿、颅压升高、意识障碍、认知障碍等并发症，但仍是肺癌脑转移患者的推荐治疗方案[4-5]。随着放疗技术的不断进步，脑部放疗技术逐渐由二维常规放疗过渡至三维调强放疗。本文对2010年10月-2015年3月于笔者所在医院接受放射治疗的54例肺癌脑转移患者进行回顾性分析，通过长期随访以对比采用不同方式放疗后患者生存时间的差异，并研究与肺癌脑转移预后相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年10月-2015年3月于福建省肿瘤医院放疗科接受脑部放射治疗的54例肺癌脑转移患者。纳入标准：对肺部原发灶有明确的病理诊断及病理分型;有明确的影像学依据（CT或MRI）确诊为脑转移。男39例，女15例;年龄37～79岁，中位年龄59.6（54.0，67.5）岁。

1.2 方法

54例中33例接受调强全脑放射治疗，对寡转移灶（转移灶≤3个）患者设定脑部病灶为肿瘤靶区GTV，GTV外扩0.3 mm为放疗计划靶区GTV-P，全脑范围设定为临床靶区CTV，CTV外扩0.3 mm为放疗计划靶区CTV-P;21例接受常规全脑放射治疗，在常规放疗机下设左右对穿两野照射，照射靶区包括全脑范围，再利用调强放疗方式对寡转移灶患者的脑部转移灶行局部加量1～2次。所有放疗均采用头模固定以减少摆位误差，采用6 MV-X射线，放疗剂量均换算成生物效应剂量。

1.3 观察指标

（1）随访至2018年3月，对不同方式放疗后患者的生存时间进行比较。生存时间为患者诊断为脑转移开始至死亡或随访结束时间，以月份为单位。（2）对影响肺癌脑转移患者预后因素进行分析。

1.4 统计学处理

采用PASW 18.0统计学软件处理数据，非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示，采用秩和检验;应用Kaplan-Meier法进行生存分析，应用log-rank检验对肺癌脑转移患者预后单因素进行分析，应用Cox回归模型对肺癌脑转移患者预后多因素进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同放射治疗方式的生存时间

54例肺癌脑转移患者1年生存率、2年生存率和3年生存率分别为63.0%、24.1%、14.8%，中位生存时间为14.0（7.0，22.0）个月。采用调强全脑放射治疗患者中位生存时间为16.0（7.5，35.5）个月，采用常规全脑放射治疗患者中位生存时间为12.0（6.5，18.0）个月。调强全脑放射治疗患者生存时间明显长于常规全脑放射治疗患者，差异有统计学意义（P=0.028），见图1。

2.2 54例肺癌脑转移患者预后单因素分析

病理类型、颅外转移、靶向治疗、放疗方式与肺癌脑转移患者预后相关，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 54例肺癌脑转移患者预后多因素分析

放疗方式、病理类型和颅外转移是影响肺癌脑转移患者预后因素，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

肺癌脑转移是肺癌治疗失败的重要原因。文献[6]报道，若肺癌脑转移患者未接受任何治疗，中位生存期仅为4周。全脑放疗是肺癌脑转移重要的局部治疗手段之一。Duan等[7]回顾性研究显示，在接受全脑放疗患者中约有50%患者死于颅外病灶恶化。采用二维常规放射治疗进行全脑对穿野照射是脑部放疗的重要方式，具有设野简单、价格低廉、局部控制率好、显著缓解症状等优点，但也存在适形度欠均匀、正常组织保护欠佳、远期并发症多等不足。调强放疗技术（IMRT）的出现为精确放疗技术的实施提供可靠保证。在设计脑部放疗计划时，除了要考虑患者的身体状况、临床症状等因素，还需考虑脑转移灶个数。在临床工作中，通常将脑转移灶≤3个称为寡转移灶，针对寡转移灶除了进行全脑放疗外，还推荐对原发灶局部加量。在有研究表明，333例1～3个脑转移灶患者分别接受全脑放疗加立体定向放射治疗（SRS）及单纯全脑放疗，结果显示，联合组在生存期方面较单纯组获益，其中单发转移灶中联合组明显获益（P=0.04）[8]。本研究中，调强放疗患者设脑部寡转移灶为GTV，全脑为CTV进行剂量设定，而对于常规全脑放疗患者，在常规全脑放疗基础上利用调强放射治疗对脑转移灶局部加量，符合目前治疗要求。采用调强全脑放射治疗患者中位生存时间为16.0（7.5，35.5）个月，采用常规全脑放射治疗患者中位生存时间为12.0（6.5，18.0）個月。说明调强全脑放射治疗相较于常规全脑放射治疗的生存获益更显著（P=0.028）。调强放疗较常规放疗更能提高全脑边缘区剂量，全脑放疗较常规放疗更为均匀，有更好的适形度。胡银祥等[9]研究中，IMRT组PTV剂量适形度明显优于WBRT+3DCRT组和WBRT+SRT组（P=0.001）。此外，调强全脑放疗能更好地保护正常组织，减少远期并发症发生率。白皓等[10]研究中，352例肺癌脑转移患者的中位生存期为9.1个月，其中放化疗组中位生存期为9个月，而γ刀联合化疗或放化疗组的中位生存期为11.6个月。李月敏等[11]研究中，对76例肺癌脑部寡转移灶（1～3个）先行全脑放疗，再对病灶局部行放疗加量治疗，对患者进行长期随访，中位生存时间为9.6个月，其中单个颅内转移灶患者的中位生存时间为11.4个月。在王洋等[12]研究中，非小细胞肺癌脑转移患者中位生存期为13.7个月。本研究中，采用不同方式放疗患者的生存时间较以上报道中的生存时间略长，考虑与肺癌综合治疗手段提高有关。本研究中，靶向治疗虽然不是影响患者预后的因素，但随着基因检测技术及相关靶向药物的快速发展，靶向治疗已成为临床治疗肿瘤疾病的重要手段之一。研究显示，肺癌患者采用靶向治疗后的总体预后显著改善[13]。采用COX回归模型进行多因素分析显示，放疗方式、病理类型和颅外转移是影响患者预后的因素。田军等[14]对45例肺癌脑转移患者进行研究，结果显示，无肺、骨转移组较有肺、骨转移组有明显生存获益，提示颅外转移对生存期有显著影响，与本研究结果一致。总之，肺癌脑转移患者远期生存期是多种因素共同作用的结果。随着肺癌多学科综合治疗的发展，对肺癌脑转移生存获益的影响因素需要更大样本数据进行分析以指导临床实践。

相较于常规全脑放射治疗，调强全脑放射治疗可显著延长肺癌脑转移患者的生存时间，且放疗方式、病理类型和颅外转移是影响预后的因素。

参考文献

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（收稿日期：2019-11-29） （本文编辑：李盈）