三胎妊娠伴无心畸胎1例报告

邓春燕，冯朝霞，龙治峰，莫中成，谢远杰南华大学应用解剖与生殖医学研究所，南华大学衡阳医学院组织学与胚胎学教研室，湖南衡阳 4000；衡阳市中心医院 妇产科，湖南衡阳 400

1 病例资料 31岁孕妇，孕0产0，因“停经33周+5 d，不规则腹胀痛2 h”于2017年11月6日入衡阳市中心医院就诊。预产期为2017年12月20日。患者平素月经规律，因原发性不孕于2017年3月在中信湘雅生殖与遗传专科医院行“体外授精-胚胎移植”技术受孕。孕2个月时B超提示：宫内早孕，双胎(绒毛膜性不清)。2017年10月13日当地医院B超提示：宫内混合性包块，考虑寄生胎，羊水过多。10月16日四维彩超提示：宫内妊娠，横位，双活胎，胎儿均小于孕周，胎儿左侧双回声改变，考虑无心畸胎序列综合征并双下肢水肿。11月6日衡阳市中心医院门诊彩超提示：考虑宫内三胎(双羊膜囊双活胎，其第三胎儿停育，考虑无心畸胎？)，胎儿一测值相当于30周大小，胎儿二测值相当于31周大小。

入院当天行剖宫产术，娩出2活胎和1畸形死胎。胎儿一出生情况：早产儿貌，Apgar评分1 min 8分、5 min 9分；出生后1周心脏彩超显示动脉导管未闭(大动脉水平左-右分流)，卵圆孔未闭(房水平右-左分流)；颅脑彩超显示大脑实质局部回声稍增强。胎儿二出生情况：早产儿貌，Apgar评分1 min 7分、5 min 9分；11月7日胸片提示新生儿肺改变可能；11月15日心脏彩超显示三尖瓣轻度反流；颅脑彩超显示大脑实质局部回声稍增强。胎儿三出生时已死亡，发育畸形，头端有外形似头部的球团状组织(图1)，经组织学检查均为结缔组织(图2A)；胸部以上均未发育，可见部分躯干和发育不全的左上肢，左手仅4个手指；腹部可见被羊膜包裹一团管状结构，后经组织学切片确认管状结构为肠管(图2B)，表明该畸形儿存在先天性脐疝。未见脐带形成，透过脐部羊膜可见直径约1.0 mm及0.5 mm的血管各1根，经组织学切片确认为反向灌注的脐动脉及伴行的脐静脉(图2C)。双下肢特别是右下肢肥大肿胀，右足并趾畸形，左足仅4个脚趾(图1C)。做矢状切面未见胸腔及心包腔、心脏形成(图1B)。

图 1 畸形胎儿大体观 A：头侧观； B：矢状切面观； C：腹侧面观

图 2 畸形胎儿部分组织HE染色结果 A：头部皮肤与皮下组织； B： 脐部肠管； C：脐部存在的单独脐动脉及伴行的脐静脉(蓝箭头：脐动脉；绿箭头：脐静脉)

2 讨论 无心畸胎序列征(twin reversed arterial perfusin sequence，TRAP)，是一种极其罕见的妊娠，是单绒毛膜性双胎的独特并发症，在单绒毛膜性双胎妊娠中的发生率为1%，大约每35 000例正常妊娠中有1例发生。TRAP发生在三胎妊娠中的概率仅有8%左右[1]。TRAPS双胎之一心脏缺如，残留或无功能。最显著的特征是结构正常的泵血胎以一种反相矛盾的方式通过一根胎盘表面动脉—动脉吻合向寄生的无心胎供血。无心畸胎儿可以分为以下4类：1)无头无心型；2)有头无心型；3)无形无心型；4)有部分头无心型[2]。正常胎儿称为“泵”血儿，无心胎儿称为受血儿，“泵”血儿需要向受血儿进行逆向泵血[3]。本例发生在应用了“体外授精-胚胎移植”技术后产生的三胞胎中，既往国内未见有相关文献的报道。本例从外形来看，颜面未发生，胸部以上均未发育，可见部分躯干和发育不全的左上肢，左手仅4个手指，经解剖发现未形成胸腔及心包腔、心脏，从外形及解剖结果判断属于最常见的无头无心型。

有研究认为TRAP发病机制与双胎之一血流异常灌注有关[4]。“泵”血儿向受血儿逆向泵血，其含氧量较低，导致受血儿营养和血液中氧供应不足。不断增加的灌注需求使双胎“泵”血儿面临高输出量心衰和积水的风险。这种对双胎“泵”血儿的风险随着双胎的增大而增加。“泵”血儿的围生期死亡率可高达50% ～ 70%[5]。在本例中，头端有外形似头部的球团状组织，脐部羊膜肉眼可见1根直径约1.0 mm的血管，证实为单根的脐动脉。上述发病机制也完全可以解释本例表现出来的双下肢肿胀、头颅及上肢、心脏未发育的外形特征。有研究认为心管融合障碍也是其致病原因[6]。

目前诊断TRAP的首选产前超声检查。根据超声检查对TRAP早诊断、早治疗，提高“泵”血儿生存率。同时也需要临床医师通过加强对双胎妊娠，尤其是单绒毛双膜妊娠的管理，对TRAP尽早治疗，争取降低围生期死亡率，改善“泵”血儿的预后[7]。由于TRAP大多发生在单绒毛膜双胎中，早孕期TRAP的诊断可进行超声检查判断多胎妊娠绒毛膜数及羊膜个数，降低漏诊率[8]。孕中、后期TRAP诊断的直接征象在于对无心畸胎儿的观察[9]。“泵”血儿也有较高的概率发生结构异常，其染色体出现异常的概率约为9%，应对其进行仔细的结构筛查及染色体检查。为改善双胎“泵”血儿的结局，应每周使用超声和多普勒血流进行胎儿监测，以寻找胎儿积水的体征。如果有预先积液的证据，应将超声频率增加到每周两次。本例孕妇在孕早期(第8周)超声检查中发现绒毛膜性不清的现象，但孕妇及其家属未引起足够的重视，未能定期进行超声诊断复查，且没有采取任何干预措施，直至孕30周左右才经彩超检查考虑诊断为TRAP，错过了最佳治疗时机。

研究发现，泵血儿的代偿能力远不及心脏健康的胎儿，发生心力衰竭的可能性也相对增加；从泵血儿处汲取的血量更多，导致泵血儿心脏负担增加。提示“泵”血儿将预后不良[10]；羊水量的多少也会影响“泵”血儿的预后，若无心畸胎儿血流自然阻断，则“泵”血儿预后较好[11]。本例羊水量过多，其中无心畸胎儿导致其他胎儿发生了动脉导管未闭、卵圆孔未闭的畸形，如早期诊断明确并采取积极治疗措施，可能会降低其不良影响[12]。建议在单绒毛多胎妊娠合并TRAP的情况下，监测所有胎儿的血流动力学状态，以预测任何复杂的血管相互作用。

TRAP的侵入性治疗方法包括射频消融减胎术、胎儿镜下激光治疗、胎儿镜下结扎脐带等。其中射频消融减胎术最为常用。射频消融是用来凝固脐带底部的腹壁，而不是直接凝固脐带本身。TRAP病人应用射频消融后可用超声波脉冲多普勒检查，若检查不到有脐带血流，即可认为阻断成功，此时泵血胎儿存活率高达85%[13]。

目前TRAP受到已越来越多关注，发生于三胎中的TRAP诊断十分复杂。产科医师应对TRAP患者尽早做出诊断，采取适当的治疗方案，降低围生期死亡率，以改善“泵”血儿的预后。由于有高度发达的超声检查技术，绒毛膜类型最早可在妊娠11周时诊断出来。因此在早孕期应做超声检查，以发现所有的单绒毛妊娠，必须用多普勒随访检查，以避免漏诊无心畸胎。产前超声应由放射科医生进行严格分析，任何异常肿块以及正常胎儿的存在都不应被忽视。