北京地区90例新型冠状病毒肺炎患者临床特征分析

2020-06-06郑小勤窦爱华

解放军医学院学报 2020年3期

高文，杨雪，郑小勤，苏璇，窦爱华，惠威，刘梅，徐斌

首都医科大学附属北京佑安医院肝病内分泌科，北京 100069

自2019年12月在湖北省武汉市发现新型冠病毒肺炎(COVID-19)以来，疫情迅速蔓延，引起全球关注。COVID-19病毒属于新的β属冠状病毒，基因组为单正链RNA[1-2]。基于目前流行病学调查，该病毒潜伏期为1 ～ 14 d，多为3 ～ 7 d，潜伏期长的可达24 d[3]。多数患者可出现发热、干咳、乏力等临床表现，还可出现恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，少数患者无症状，肺部影像学出现磨玻璃样或斑片影，重型及危重型患者迅速进入急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭等临床急危重状态，甚至死亡。本研究对2020年1月- 2020年2月在北京佑安医院确诊的COVID-19病例进行回顾性分析，总结其临床及流行病学特点。

对象与方法

1 研究对象选择2020年1月- 2020年2月北京佑安医院住院收治的90例COVID-19患者作为研究对象，其中，男性43例，女性47例，年龄1 ～ 94(53.0±16.9)岁。收集患者的一般临床包括性别、年龄、首发症状、临床症状、有无糖尿病、高血压等既往病史和并发症情况等。

2 诊断与分型标准按国家卫生健康委员会办公厅新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)进行临床分型诊断，实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性作为确诊标准，并经中国疾控中心检测确认。国家卫生健康委员会办公厅新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)规定临床分型分为四型[2]：1)轻型，临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。2)普通型，具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。3)重型，符合下列任何一条：①呼吸窘迫，呼吸频率≥30次/min；②静息状态下，指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；4)危重型，符合以下情况之一者：①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

3 实验室检查包括白细胞(WBC)、淋巴细胞计数(Lym)、降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)、丙氨酸氨基转氨酶(ALT)、天冬氨酸氨基转氨酶(AST)、血清总胆红素(TBIL)、血清直接胆红素(DBIL)、白蛋白(Alb)、肌酐(Cr)、估算肾小球滤过率(eGFR)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶亚型(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、肌红蛋白(myoglobin，MYO)、肌钙蛋白I(troponin I，TNI)等。

4 分析指标分析不同病程患者年龄、性别、住院时间、病毒核酸转阴时间、影像好转时间、血常规检测指标、实验室生化指标以及CT影像学表现等的统计学差异。

5 统计学处理应用IBM-SPSS23.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的实验室生化指标、住院时间、核酸转阴时间及影像好转时间等计量资料以-x±s表示，组间比较采用单因素方差分析，多重比较采用LSD检验；非正态分布的计量资料如部分生化指标CRP、AST、eGFR、CK-MB、MYO、TNI等以中位数和四分位数间距[Md(IQR)]表示，组间比较采用Kruskal Wallis秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 患者一般情况纳入研究的90例患者平均住院时间12.78 d，其中合并高血压21例(23.3%)，糖尿病9例(10%)，冠心病11例(12.2%)。有湖北人员接触史或湖北旅居史54例(60%)，聚集性发病58例(64.4%)，其中3例均接触同一无症状武汉旅居史者感染。

2 临床表现典型病程早期(第1 ～ 3天)临床症状轻或无症状；进展期(第4 ～ 14天)，临床出现发热、咳嗽、头晕、胸闷、气促、呼吸困难等症状；恢复期(第14 ～ 21天)体温逐渐正常，呼吸道症状逐渐减轻。90例中，发热73例(81.1%)，咳嗽60例(66.7%)，乏力40例(44.4%)，喘憋31例(34.4%)，肌肉酸痛22例(24.4%)，纳差29例(32.2%)，恶心呕吐7例(7.7%)，腹痛腹泻5例(5.5%)。根据新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)临床分型，轻型2例(2.22%)，普通型55例(61.11%)，重型22例(24.44%)，危重型11例(12.22%)，以上四型，在年龄、住院时间、核酸转阴时间、WBC、CRP、TBIL、DBIL、ALB、Cr、eGFR、CK-MB、MYO、TNI等方面差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1、表2。

3 实验室检测危重型患者淋巴细胞计数显著减少，部分患者出现肌酸激酶和肌红蛋白增高；其中低钾血症34例(37.8%)，肝功能异常60例(66.7%)。61.11%(55例)患者C反应蛋白升高(＞8 mg/L)，中位数为16.9(0.2 ～ 150.3) mg/L，降钙素原正常。见表2。

表1 90例患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data in 90 COVID-19 patients by clinical type

4 影像学表现 CT多表现为双肺多发斑片影(58.6%)及或磨玻璃影(60.4%)，单肺病变患者少见，严重者可出现肺实变(10.8%)，胸腔积液少见。

5 病毒核酸转阴与病程的关系所有患者在体温正常3 d后开始采集呼吸道标本，RT-PCR检测新型冠状病毒肺炎核酸，第1次检测阳性率30%，第2次阳性15.5%，第3次阳性率8.9%，其中5.6%患者持续3次均阳性，8.9%的确诊患者出现转阴后再转阳。临床观察持续阳性或者转阴后再转阳的患者一般病程长、预后差。一般于病程的第8 ～ 14天开始核酸检测转阴。而肺部CT于第11 ～ 20天开始好转，一般落后于核酸转阴3 ～ 9 d。

6 治疗及预后一般对症治疗，加强营养支持，部分患者给予克力芝、氯喹，干扰素雾化，重症及危重症患者给予氧疗、激素、呼吸机辅助呼吸，合并感染者进行抗感染治疗。病人满足以下4个条件准予出院：1)体温恢复正常3 d以上；2)呼吸道症状明显好转；3)肺部影像学显示急性渗出性病变明显吸收好转；4)采样间隔1 d以上的连续2次呼吸道标本病毒核酸检测阴性。本组患者中，治愈出院54例，好转24例，病情恶化7例，死亡5例。

讨论

COVID-19暴发初期，症状、影像学表现以及疾病严重程度的多样性增加了疾病诊断的难度[4]。COVID-19感染疾病及时、早期诊断是疫情防控工作中的重要环节。仅根据流行病学史、临床症状、体征、实验室检查及影学检查不能作为确诊COVID-19的依据，而检出2019-nCoV核酸是确诊COVID-19的金标准，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》中提到，对于怀疑感染2019-nCoV的患者，应同时对呼吸道标本或血液标本通过实时荧光定量逆转录聚合酶链反应进行病毒核酸检测或病毒基因测序，因此及时、准确的病毒核酸检测至关重要。

本组收治的所有患者入院即行基线肺CT检查，每3 ～ 4 d复查肺CT动态观察，危重症者行床旁胸片。体温正常3 d后开始核酸采集，至少隔天再次复查。第1次阳性率仅30%，特异性低，部分确诊患者还存在转阴后再转阳，或者可疑，假阴性率远高于CT。分析部分患者还存在转阴后再转阳，可能与采样、实验室操作、试剂盒厂家及批号等有关。建议在新型冠状病毒发病早期，用多种标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液、尿液及粪便)检测以提高检出率[5]。世界卫生组织提出下呼吸道标本阳性率可能更高[6]。对于COVID-19这种烈性传染性疾病，病原学证据才是确诊的唯一标准。因而规范操作，选择合适检测时机，提高标本送检质量，选择不同的检测试剂，增加检测次数，对于提高检测结果的准确性及稳定性非常重要。本组病人进行对症治疗，结合营养支持，重症及危重症患者给予氧疗、糖皮质激素、呼吸机辅助呼吸，大部分患者经过治疗得到恢复好转，5例危重症患者发生死亡事件。