1例新型冠状病毒肺炎的临床特点与诊疗体会

何雁飞，连士杰，任君琳，董宇超解放军总医院第六医学中心 干部保健科，北京 00048；解放军总医院第六医学中心 感染控制科，北京 00048；海军军医大学附属长海医院 呼吸与危重症医学科，上海 004

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒肺炎患者[1]。随着疫情的蔓延，我国其他地区也出现了此类病例。2020年1月12日世界卫生组织正式命名引起肺炎疫情的新型冠状病毒为“SARS-CoV-2”；2020年2月11日世界卫生组织宣布，将新型冠状病毒肺炎命名为“COVID-19”[2]。新型冠状病毒肺炎目前尚无相应疫苗及有效抗病毒药物。目前被感染者经过积极治疗，治愈出院人数越来越多，死亡率约3.2%[3]。本文对1例成功治愈的新型冠状病毒肺炎患者的临床特点进行分析，总结诊疗经验，以期为临床同行提供参考。

病例资料

患者男性，42岁，因“无明显诱因出现咳嗽6 d，发热、乏力1 d”于2020年1月22日收入武汉汉口医院。患者系武汉市医务工作者，2020年1月16日出现咳嗽，伴少许白黏痰，不易咳出，无胸痛、呼吸困难，无心慌、胸闷，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐等不适，未予处理。1月22日出现发热，最高38.5℃，伴全身酸痛、乏力，纳差，自行对症处理后于当日入住武汉市汉口医院治疗。2月4日转入火神山医院治疗。既往史：曾接触发热患者。无高血压、糖尿病及其他病史。个人史：长期居住武汉，有疫区居留史，无吸烟及其他不良嗜好。已婚，体健。查体：体温36.8℃，脉搏85/min，呼吸20次/min，血压120/80 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。神志清，精神可，浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心脏听诊无特殊；腹平、软，全腹未触及包块，无压痛及反跳痛；四肢肌力正常，病理征阴性。1月22日血常规提示白细胞4.3×109/L，淋巴细胞计数1.2×109/L，降钙素原0.11 ng/ml，超敏C反应蛋白3.39 mg/L，血沉8.81 mm/h。SpO298%(吸空气)。胸部CT检查提示双肺散在少量磨玻璃样渗出影(图1A)。咽拭子2019-nCoV病毒核酸检测阳性。依据国家卫生健康委办公厅印发《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版修正版)》[4]，诊断为新型冠状病毒肺炎。

1月22日予以磷酸奥司他韦胶囊75 mg，口服，2次/d，服用6 d；甲泼尼龙针40 mg + 0.9%氯化钠注射液10 ml静脉推注，1次/d；莫西沙星针0.4 g +0.9%氯化钠注射液100 ml，静脉滴注，1次/d；头孢哌酮舒巴坦钠针3 g + 0.9%氯化钠注射液100 ml，静脉滴注，1次/12 h。

1月24日体温波动于37℃ ～ 38℃，其他症状无明显改变。1月24日起予克力芝口服，3片，2次/d，服用6 d。1月26日出现胸闷气急，SpO294%(吸氧量3 L/min)。复查胸部CT提示渗出较前增加(图1B)。予停抗生素，其他治疗未调整。

1月28日体温最高38.4℃，气急加重，呼吸频率28次/min，SpO293%(吸氧量5 L/min)。血淋巴细胞计数0.7×109/L，超敏C反应蛋白19.4 mg/L，降钙素原0.087 ng/ml，血沉44.2 mm/h。加用人免疫球蛋白，静脉滴注，10 g/次，1次/d；1月29日体温正常，气急未好转，停克力芝改阿比多尔治疗口服，0.2 g(2片)，3次/d，服用5 d。

图 1 COVID-19 患者诊治过程中胸部CT表现 A： 1月22日双肺散在少量磨玻璃样渗出影； B： 1月26日胸部CT渗出增多； C： 1月31日双肺大片渗出影； D： 2月3日双肺渗出较前吸收，局部纤维化Fig.1 Chest CT results of the COVID-19 patient A:CT image of the chest on January 22 showing a small amount of ground-glass exudation in both lungs;B:CT image of the chest on January 26 showing increased amount of exudation in both lungs;C:CT image of the chest on January 31 showing large amount of exudation in both lungs which was more prominent in the left lung;D:CT image of the chest on February 3 showing that in bilateral lungs exudation is absorbed and local fibrosis is identified

1月30日患者病情进展，体温40.7℃，呼吸频率35次/min，SpO283%(吸氧量10 L/min)；白细胞11.2×109/L，淋巴细胞计数0.5×109/L，降钙素原0.202 ng/ml。予以加大甲泼尼龙针用量：40 mg +0.9%氯化钠注射液10 ml静脉推注，1次/12 h；人免疫球蛋白，静脉滴注，20 g，1次/d；胸腺法新针(日达仙)，1.6 mg，皮下注射，1次/d。体温正常，气急稍好转。

1月31日患者SpO288%(吸氧量10 L/min)。复查胸部CT提示双肺大片渗出影(图1C)。

2月1日患者SpO292%(吸氧量10 L/min)，呼吸频率28次/min。2月2日SpO295%(吸氧量5 L/min)，呼吸频率25次/min。减小甲泼尼龙针用量：40 mg + 0.9%氯化钠注射液10 ml静脉推注，1次/d。2月3日SpO294%(吸氧量3 L/min)，淋巴细胞计数0.3×109/L，超敏C反应蛋白正常，复查胸部CT提示肺部炎症较前好转(图1D)。

2月4日患者SpO298%(吸氧量3 L/min)。予甲泼尼龙减至20 mg + 0.9%氯化钠注射液10 ml静脉推注，1次/d。复查咽拭子2019-nCoV病毒核酸检测阴性。2月5日SpO294%(吸空气)，呼吸困难明显好转；人免疫球蛋白减至10 g，静脉滴注，1次/d。2月6日SpO298%(吸空气)，心率115/min，停药物治疗。2月9日复查核酸阴性，2月10日出院康复。

讨 论

根据患者的症状、体征、流行病学史、接触史(患者系武汉市医务工作者)、咽拭子2019-nCoV病毒核酸检测阳性及胸部CT表现等，证实其符合COVID-19的诊断。患者一开始即表现为乏力、干咳，病程中出现呼吸困难和低氧血症，但该患者发病初期体温不高。钟南山团队研究结果表明有43.8%的患者早期出现发热症状，87.9%则在入院后表现为发热[5]。COVID-19的实验室检查表现为发病早期外周血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者C反应蛋白和血沉升高，降钙素原正常。严重者D-二聚体升高，外周血淋巴细胞进行性减少。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出2019-nCoV核酸[6]。该患者发病早期白细胞总数正常，淋巴细胞计数减少，超敏C反应蛋白升高，降钙素原正常，咽拭子2019-nCoV病毒核酸检测阳性，具有新型冠状病毒肺炎实验室检查的典型特征。患者胸部CT的早期主要征象有单发和双肺多发磨玻璃影，病变以肺外周、胸膜下分布为主，未受累的肺影像表现正常。恢复期肺部病灶吸收并有纤维灶形成，未出现大量胸腔积液。这些都符合COVID-19的影像学表现[7]。患者在诊疗过程中逐渐向重症期发展[4]，主要表现：病程中淋巴细胞进行性减少，体温骤升(40.7℃)，呼吸急促(35次/min)，氧饱和度降低(吸氧流量为10 L/min时SpO283%)，胸部CT表现进展迅速，病灶数目明显增多，范围明显扩大，密度增高，病灶分布由外周向中央推进。

虽然目前没有确认有效的抗病毒药物和治疗方法，但抗病毒药物的使用应尽早、全程。患者入院当日即予奥司他韦口服，于入院第3天增加克力芝口服。克力芝是洛匹那韦与利托那韦的复方制剂，洛匹那韦是在利托那韦的基础上改良的病毒复制酶抑制剂，利托那韦通过抑制细胞色素来增加洛匹那韦半衰期，从而增进洛匹那韦的药代动力学[8]。武汉金银潭医院隔离收治的99例新型冠状病毒患者中，75例接受了克力芝及其他抗病毒药(如奥司他韦和更昔洛韦)治疗[9]。尽管克力芝对新型冠状病毒的有效性尚缺乏临床前数据[10]，目前国家卫生健康委员会和中医药管理局还是将克力芝推荐进入新型冠状病毒治疗手册[11]。

有研究表明，2019-nCoV感染可诱导细胞因子风暴[12]。2003年SARS暴发时，糖皮质激素曾大量用于SARS患者的临床治疗[13]。但近期对SARS和MERS患者的研究表明，接受糖皮质激素治疗不会降低死亡率，反而会延迟病毒清除[14-15]。糖皮质激素还会抑制免疫功能，增加感染概率。故在此次对2019-nCoV感染患者的治疗中，糖皮质激素类药物的使用谨慎。我们的体会是，早期坚决不以退热为目的使用糖皮质激素，中后期根据是否有免疫过激，结合患者氧饱和度(是否出现低氧血症)和胸部CT进展情况(是否向进展期、重症期发展)以及淋巴细胞是否持续性减少，酌情小剂量[0.5 ～ 2 mg/(kg·d)]，短期应用[6]。此患者外周血淋巴细胞进行性减少，并且于1月30日出现体温骤升(40.7℃)，呼吸急促(35次/min)，氧饱和度降低(吸氧流量为10 L/min时SpO283%)，说明患者病情进展到重症期，故1月30日将甲泼尼龙用量上调至40 mg，1次/12 h，症状得到控制后于2月1日减量(3 d)。

对于重型、危重型COVID-19患者，在一般治疗的基础上，积极推荐联合免疫增强剂治疗。丙种球蛋白静脉注射后可迅速使血液免疫球蛋白G浓度提高3 ～ 6倍，从而影响机体的被动免疫功能，尤其在激素剂量较大治疗时应积极考虑使用[16]。本文患者于1月30日进入重症期后，于当日增加人免疫球蛋白用量(20 g，静滴，1次/d)，同时联合胸腺法新针(日达仙针)皮下注射治疗，收到了理想效果。

目前尚无一个判断新型冠状病毒肺炎病情的“金标准”，因此，在病情的评判上应“多指标动态观察”。1)体温：研究结果表明有近一半的COVID-19患者早期无发热症状，87.9%则在入院后才表现为发热，因此仅用体温来评价病情的进展肯定是不够的。但对于已出现发热症状的患者，体温监测可以帮助判断病情的变化，也是作为解除隔离的必须指标之一。2)淋巴细胞数量：新型冠状病毒肺炎患者实验室检查发病早期外周血淋巴细胞计数减少，严重者呈进行性减少，能反映患者的免疫功能，因此可以用来作为监测病情发展的指标之一。3)血氧饱和度(SpO2)：血氧饱和度是直接反映肺功能情况的可靠指标之一，临床上操作方便，可以用于帮助判断病情。4)肺CT：早期病灶CT影像表现具有一定特征性，可对病变性质及范围进行评估，是COVID-19的首选影像学检查方法[17]。COVID-19的影像学表现变化迅速，因此在CT条件允许的情况下，可3 ～ 5 d行1次胸部检查。但肺炎影像学特征不具有特异性，与不少其他病毒感染表现相似，且不适于重症患者检查，在临床实际工作中要加以注意。