超声造影在阑尾黏液性肿瘤鉴别诊断中的应用

梁 娴 黄 利* 刘光清

阑尾黏液性肿瘤是一类临床少见的肿瘤，在阑尾肿瘤中发病率为0.2%～3%，其病因主要为阑尾腔近端阻塞，黏膜上皮排出受限，导致黏液积聚于阑尾腔从而引发囊性扩张[1]。阑尾黏液性肿瘤早期多表现为右下腹疼痛、恶心呕吐、排便习惯改变、肠梗阻、下消化道出血等症状，部分可触及包块，随病情进展，阑尾腔内物质可散播至腹腔，引起腹腔假性黏液瘤，预后较差[2]。因临床较为少见，且临床特征及症状均不典型，医师对该病的认知不足，造成术前诊断准确率较低。超声是阑尾病变的常见检查方法，随着超声影像学技术的不断进展，阑尾病变的术前诊断率也明显升高，但临床仍报道超声对于较小的阑尾肿瘤较难检出，而且对于良恶性肿瘤的诊断价值有限[3-4]。超声造影是借助造影剂增强散射回声，提高病灶诊断效能的检查方法，目前已被广泛用于腹部病灶的诊断中，但超声造影在阑尾黏液性肿瘤中的诊断研究报道尚较少。本研究将超声造影应用于阑尾黏液性肿瘤的诊断鉴别中，分析其与常规超声诊断的优劣，旨在为阑尾黏液性肿瘤的诊断及治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年7月至2018年12月海南医学院第一附属医院收治的22例阑尾黏液性肿瘤患者，其中男性8例，女性14例；年龄45～78岁，中位年龄62岁；病程＜1个月者3例，1～6个月者15例，＞6个月者4例；伴有右下腹痛者16例，腹胀者2例，排便习惯改变者12例，其中6例患者可扪及腹部肿块，2例患者为健康体检时检出腹部肿块。所有患者术后均经病理证实，术前行超声及超声造影检查。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①行常规超声及超声造影者；②术后经病理证实为阑尾黏液性肿瘤；③对本研究知情并签署同意书。

(2)排除标准：①超声或超声造影图片质量不佳者；②缺乏术后病理资料者。

1.3 仪器与药物

采用LOGIQ E9型超声诊断仪(美国GE公司)，常规超声探头频率为2.8～5.0 MHz(凸阵)、10～15 MHz(线阵)；造影时机械指数为0.04～0.13；造影剂为注射用六氟化硫微泡(意大利Bracco公司)，注入生理盐水调整浓度为8 μl/ml，注射剂量为2.4 ml。

1.4 检查方法

(1)常规超声：空腹检查，患者取仰卧位，充分暴露腹部，采用凸阵及高频探头进行右下腹部联合扫查，沿升结肠向下寻找回盲部，向下移动找到阑尾根部，观察盲肠、髂腰肌以及髂血管区域，可见一与盲肠连接的无蠕动的管状结构即为阑尾病灶；记录病灶大小、形态、包膜情况、内部回声、与周围组织的关系等；检查与周围组织的关系时可采用加压探查或呼吸运动判断与周围结构的相对运动情况；采用彩色多普勒探查肿块周围血流情况。

(2)超声造影：经肘正中静脉快速推注配制好的六氟化硫微泡造影剂2.4 ml，采用谐波造影模式，观察肿块增强模式、浸润深度及内部情况；对于怀疑恶性肿瘤者，在注射造影剂后进行腹腔全面扫查，查看有无病灶转移。

1.5 观察指标

观察评价超声及超声造影表现，统计超声及超声造影诊断情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行数据分析，常规超声和超声造影两种诊断方法的诊断符合率比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

按照2010年消化系统肿瘤世界卫生组织(WHO)分类[5]进行病理结果鉴别，其中低级别黏液性肿瘤18例，浸润性黏液腺癌4例。

2.2 超声及超声造影表现

(1)阑尾黏液性肿瘤声像学表现：超声下可闻条索状或管状的内部不均匀回声，包块边界清晰，囊内透声性差，可见肿块囊壁有明显增厚，呈“洋葱皮”样改变，部分伴有钙化或结节；盲肠末端可见囊性包块，与周围组织界限清晰，未见与周围组织黏连或浸润，病灶处阑尾壁各层不能分辩，声像可见回声增强，伴有钙化，可见腔内液性暗区，内有光点或网状分隔；内部无血流信号，盲肠壁可见极微量血流信号。

(2)阑尾黏液腺癌声像学表现：超声检查见囊实性包块，形态不规则，边界模糊且活动性较差，受压后盲肠扩张，盲肠末端见混合性包块；双重造影显示肿块先于肠壁增强，初期可见树枝状血管，而后整体增强，肠壁稍晚开始增强。

2.3 超声及超声造影诊断价值分析

(1)超声检查：在22例患者中仅对4例低级别黏液性肿瘤做出明确诊断，1例诊断为阑尾炎，声像图呈现肠管样结构，病理诊断符合低级别黏液性肿瘤；2例诊断为盆腔囊性肿块，病理诊断为阑尾黏液腺癌；15例诊断为右下腹混合性包块，怀疑为阑尾脓肿，其中13例经病理诊断为低级别黏液性肿瘤，2例为阑尾黏液腺癌，与病理诊断符合率为18.18%。超声表现见图1。

图1 阑尾黏液性囊肿超声图像

(2)超声造影检查：对22例患者均明确诊断，超声造影对阑尾黏液性肿瘤的诊断符合度为100%，超声与超声造影两种检查方法诊断符合率比较，差异有统计学意义(x2=27.171，P＜0.05)。部分病例超声造影表现见图2。

图2 阑尾黏液性囊肿超声造影图像

3 讨论

阑尾黏液性肿瘤发病少，临床症状及体征均不典型，极易造成漏诊及误诊。对于阑尾黏液腺癌患者，若临床未能及时确诊并进行早期治疗，可出现病情恶化甚至导致患者死亡，因此提高阑尾黏液性肿瘤的诊断价值非常重要。

超声检查是利用人体对超声波的反射进行观察的方法，具有简单易行，无创伤、重复性高等优点，近年来随着超声性能的提高及检查方法的不断改进，超声被越来越多用于阑尾疾病的诊断中。但超声检查存在较为明显的不足，如超声检查较易受到胃肠气体的干扰，对于较小的阑尾肿瘤，超声常较难探及[6-7]；部分阑尾肿瘤常呈浸润性生长，可与周围组织粘连或浸润，较难明确肿瘤来源；此外，部分阑尾肿瘤可伴有继发性感染，在超声上难以与单纯炎症相鉴别[8]。

超声造影是借助造影剂增强散射回声，从而提高病灶诊断及性质鉴别效能的检查方法，本研究中采用静脉造影检查方法，静脉造影可判断病灶增强模式，为病灶的良恶性诊断提供依据[9]。本研究入组患者术前常规超声诊断阳性率较高，但符合度较低，与既往孙婷等[10]报道类似。而超声造影检查后诊断符合度达100%，提示超声造影在诊断阑尾黏液性肿瘤的价值。

分析阑尾黏液性肿瘤的超声及超声造影中的成像特点，其中超声特点主要为右下腹部椭圆形或管状包块，内部囊性或囊实性，可伴有钙化，部分可有囊壁增厚而呈现“洋葱皮”样改变，与高爽[11]、张淼[12]报道的超声表现类似；但仅根据上述超声声像学特点常难与其他阑尾病变区分，此外也较难判断肿瘤性质。

本研究中1例阑尾低级别黏液性肿瘤声像图呈肠管样结构，形态尚规整，壁上未探及明显血流信号，被诊断为阑尾炎；2例低黏液性癌被误诊为盆腔囊性肿块，误诊原因为：2例黏液性癌伴有穿孔，与盆腔囊性病变声像表现相似，均为腹腔或盆腔可见不规则囊性肿块，囊壁可见血流信号，部分伴有腹腔游离液性暗区；12例低级别黏液性肿瘤及3例黏液腺癌被误诊为阑尾周围脓肿，声像表现为包块形态不规则，包裹阑尾，阑尾不完整，可见囊实性不均匀混合回声包块，网膜强回声，声像表现不具有特异性。以上误诊病例均经超声造影检查确诊，其优势主要在于一方面部分病灶可表现为特殊声像学结构，如阑尾黏液性囊肿可见液性暗区及网状分隔等表现，可较好的与部分炎性病灶进行区分；另一方面，造影检查可提高病灶及周围组织的显影，帮助鉴别病灶位置、浸润情况。此外，恶性病灶多可在静脉显影状态下表现为特殊的增强模式，如阑尾黏液腺癌初期可见树枝状血管，而后整体增强，肠壁稍晚开始增强，通过观察增强模式即可有效鉴别病灶。

4 结论

超声造影可准确评估患者阑尾黏液性肿瘤病变位置、肿瘤大小及性质，以及与周围组织的关系，提高阑尾黏液性肿瘤的诊断准确性，较超声诊断效能更高，可为疾病的诊断及治疗提供参考。在临床上采用超声检查阑尾病变的过程中必要时应联合超声造影检查，为临床手术及治疗方法的选择提供较为可靠的诊断依据。本研究样本量较少，未来仍有待进一步扩大样本量验证超声造影在阑尾病变中的应用价值。