国内外药物重整服务现状及补偿机制探讨

2020-06-08邵晓楠吴岢非杨雅麟刘思彤甄健存

中国医院 2020年5期

■ 杨烁邵晓楠吴岢非杨雅麟刘思彤甄健存

①北京积水潭医院，100035 北京市西城区新街口东街31号

②清华大学公共管理学院，100084 北京市海淀区双清路30号

③北京大学药学院，100191 北京市海淀区学院路38号

药物重整是将患者药物清单与患者既往服用的所有药物进行比较，以避免漏服、重复用药、剂量错误、产生药物相互作用等用药问题的用药方案优化方法[1]。随着医药卫生体制改革的推进和公立医院改革全面铺开，医院药学的收益方式由药品差价向药师服务费转变，意味着医院药学工作正朝着“科学化”“服务化”“以患者为中心”的方向加速转型[2]。药物重整工作作为医院药学服务的重要组成部分，将成为未来医院药学工作的重心之一。本研究通过调研现阶段医院药学服务的工作开展情况，对药物重整在全国范围运行情况的相关数据进行分析，为更好提供药物重整服务、合理推进药学服务收费提供数据支撑。

1 资料与方法

1.1 调研对象

对全国范围内163所目标医院发放电子问卷，调研对象为目标医院药学部门的科室正、副职和业务骨干。

1.2 调研方法

研究组检索和查阅相关政策、学术文献和报告，结合39份专家意见，设计调查问卷，选取来自目标医院药学部门的科室正、副职和业务骨干作为调研对象，就负责药物重整的药师所具有的任职资格、不同医院药物重整服务的单次时间、难度系数和人员资质系数及药物重整服务的收费情况进行调研，并对调研结果进行筛选、清理和合并。

2 结果

2.1 调研基本情况

课题组于2019年2月针对当前医院药学工作的开展情况设计了电子问卷。问卷调查共计163所医院，其中三级医院74所、二级医院89所。覆盖了东部地区84所医院、中部地区52所医院和西部地区27所医院。经过筛选、清理和合并，最终有效覆盖143所医院。问卷调查中医院的基本分布见表1。

2.2 不同地区不同级别医院药物重整开展情况

现阶段药物重整服务的开展水平在全国范围内都相对较低。目前，仅有18.2%的医院开展了药物重整工作。这一服务在不同级别医院中开展差异较大；东部地区相对较好，中、西部地区的开展率较低（表2）。

2.3 药物重整所需工作时间

就一般药物重整而言，需要工作时间为14.2～27.4分钟/次，三级医院所需时间普遍较二级医院更长。入院时进行药物重整所需时间最长，其次为转科时、出院时，门诊进行药物重整所需时间最短（表3）。

2.4 药物重整难度系数、人员资质系数和药师任职资格

根据本次调研结果，研究得出不同级别医院对于不同药物重整服务所需药师资质；结合不同药物重整服务工作所需时间及人员资质水平，计算这些药学服务的难度系数和人员资质系数（表4）。

2.5 药物重整收费情况

目前，上述调研医院均未对药物重整相关药学服务内容进行收费。

3 讨论

3.1 国内外药物重整开展现状分析

2003年，Pronovost等[3]首次提出药物重整概念，并证实其对减少用药错误的重要性；2007年，世界卫生组织（WHO）、美国联合委员会（JC）、美国国际联合委员会（JCI）联合发布的《患者安全解决方案》中也建议医疗机构进行药物重整服务[4]。药物重整是目前多个国家和多家医疗机构认证组织所推荐或强制执行的药学服务工作，目前美国、加拿大、荷兰等国家正在全面推行药物重整工作，西班牙也将药物重整服务纳入了医院的日常工作之中[5-6]。

我国药物重整起步较晚、受重视程度不高，在2012年之前都未出现对药物重整工作开展的报道。经过本次调查，已有18.2%的医院开展药学重整，整体呈现东部强、西部弱和三级医院开展比例高于二级医院的特点。由此可见，药物重整工作已逐步受到重视并日渐成为医院药师的日常工作之一。

表3 药物重整所需工作时间

表4 药学服务难度系数及人员资质系数

3.2 开展药物重整的目的和意义

药物重整服务可以通过准确、完整地收集患者用药信息进行药学专业审查复核，以避免药物治疗差错。药学界普遍认为40%以上的用药差错是由于患者在治疗单元转换时未能进行药物重整所导致[7]。如果没有药师进行药物重整，用药错误患者中将有22%受到不同程度的损害，如该错误用药在出院时仍得不到纠正，则患者受损几率将上升至59%[8]。用药重整可以有效减少患者用药数量、改善患者预后，降低由于用药错误导致的医疗资源浪费[9]。

3.3 药师参与用药重整的必要性

药师是药物重整中的重要部分，参与患者从入院、转院到出院的所有环节，可以有效减少潜在的用药错误并提高患者的满意度[10]。一项纳入了19项研究、共涉及15 525名成年患者的meta分析认为，药房主导的药物重整是减少药物差错的有效策略[11]。

药师在药物重整中具有明显优势：首先，我国很多患者在诊疗过程中都会面对多个科室的医生，容易出现重复用药、药物相互作用等问题。第二，很多专科医师只了解本科疾病的药品使用方法，而对其他专科用药不关注或不了解，而药师对不同专业药物的了解更为全面，可以对患者不同专科所用药物进行梳理和重整。第三，我国医师相较于国外医师，接诊工作更加繁重，往往需要在短短几分钟内了解患者一般情况，判断病情，难以深入了解患者既往用药史。本次调查结果显示，药物重整所需时间较长，医师在实际工作中很难满足。除此之外，药师在与患者接触过程中，将更多的精力集中在药品使用方面，而非诊断疾病。因此，相较于医生、护士，药师获得的患者用药史更加准确[12]。

3.4 推进药学服务收费，促进药学可持续发展

第一，加强政策支持，促进药学服务收费。据北京大学的一项研究发现，国外药事服务收费有3种模式：一是药品进销差价补偿，代表国家主要为欧洲一些国家；二是单独设立收费项目补偿，主要包括药师调剂费和其他药学专业服务收费，代表国家有加拿大、韩国等；三是混合补偿，药品进销差价和药学专业服务收费并存，代表国家有美国、英国和日本等[13]。从发达国家的历史经验来看，药学服务收费是专业技术服务行业良性可持续发展的必然要求。本次调查显示，我国的药物重整工作均未收费，并且包括药物重整工作在内的药学服务也没有规范的收费标准和收费模式。需要在出台相关政策的同时，推出有效措施保障政策落实到位，多级协作制定有效的支付机制和绩效考核措施，促进药学服务收费。

第二，确定药学服务收费标准。确定药学服务收费标准需要考虑2方面内容，一方面是人员成本的核算，另一方面是不同药学服务难易程度的核算。本研究考察了不同药学服务的人员资历要求并评估了不同药学服务的难易程度。通过分析本次研究数据，有利于进一步建立一个相对科学并具有可操作性的药学服务收费标准体系，促进药学服务合理收费。