DRGs付费改革效果评估指标框架研究

2020-06-08唐佳骥张彤彦许欣悦

中国医院 2020年5期

■ 唐佳骥张彤彦许欣悦易文

①首都医科大学附属北京同仁医院，100730 北京市东城区东交民巷1号

公立医院改革是检验整个医改工作成效的关键环节，而支付制度是公立医院改革的核心问题之一，科学的支付制度则是公立医院改革的“牛鼻子”和“突破口”[1-5]。随着我国支付方式改革纲领性文件《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》和《国家医保局财政部国家卫生健康委国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》的出台，提出“探索建立DRG付费体系为突破口，实行按病种付费为主的多元复合支付方式”[6-7]。各地政府正在积极开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式改革试点，查阅相关文献发现，目前国内缺少对DRGs付费改革政策进行综合评估的监测指标框架研究，本研究试图通过一定方法建立一套DRGs付费改革效果评估指标框架，为DRGs付费改革进一步推进提供基础研究。

1 研究方法

本研究综合采用文献研究法和德尔菲法制定DRGs付费改革效果评估指标。目前国内DRGs付费试点处于初期探索阶段，可参照的政策效果评估指标也处于探索阶段，本研究在充分查阅政策效果评估相关国内外经典书籍和政策文件的基础上，先进行了小范围专家访谈法，形成初步的DRGs付费改革效果评估指标框架，采用邮件和微信的形式进行问卷调查，征求DRGs付费改革相关政府官员、政策研究人员和改革试点实践者意见，不断修正框架内容，最终问卷的评估框架共3个维度，19个指标。

本研究共完成2轮专家咨询，为保证质量，大部分专家均进行了电话或当面沟通介绍研究背景。第一轮主要目的是确定评价指标的框架和具体指标项，第一轮德尔菲专家咨询问卷要求被调查者根据自身专业知识、工作经验和DRGs付费改革政策的理解，给出对各候选指标的评价意见和建议，可以增加指标也可以在原基础上进行删减。打分范围为0～9分。0表示该项指标不应进入评价指标体系，分值越高代表该指标在反映DRGs付费改革政策效果方面越重要。第二轮咨询是进一步修正首轮结果，第二轮专家咨询采用个性化调查问卷，每份问卷给出第一轮调查的本人评分和总体平均分值情况，要求被咨询专家结合集体意见进行重新评价。

运用Excel 2016进行数据录入与整理，SPSS 22.0进行统计学检验。

2 结果

2.1 专家咨询基本情况

第一轮德尔菲调查共发出19份问卷，实际收回18份，回收率94.74%。参与德尔菲咨询的专家工作或专长主要是医改、医院管理、医保管理和卫生政策研究，工作单位包括大型三级甲等综合医院、大学高校、科研机构、政府机构等，其中包括5名临床科室主任、2名北京市医保中心工作人员、4名高校的教授和科研机构研究人员，其余来自大型三级甲等医院长期从事医院管理、医保管理和医改的专家。总体参与咨询的专家平均年龄为41.44岁。按性别来看，男女各占50%。工作年限在20年以上的超过一半（61.11%，11/18），其中≥30年占16.67%（3/18），20～29年占44.44%（8/18），10～19年占38.89%（7/18）。副高以上职称的占一半以上（55.56%，10/18），其中正高占27.78%（5/18），副高占27.78%（5/18），中级占44.44%（8/18）。

2.2 指标评价结果

第一轮德尔菲专家咨询结果见表1。根据第一轮专家咨询建议，对第二轮专家咨询问卷进行了调整：在服务效率指标中增加DRGs评价体系中的时间消耗指数和费用消耗指数两个评价指标项；在服务效率指标中增加术前平均住院日评价指标项；病组覆盖情况中增加总DRGs组数评价指标项；总体盈亏调整为总体盈亏比率；次均盈亏调整为盈亏病组数变化；将两个住院检查等待时间检查指标调整为流程效率指标。

第二轮德尔菲专家咨询结果见表2。将两轮评价的平均分值进行倒序排列整体分析，可见两轮调查排在前4名不变，只是次序调整，在第二轮增加的两个效率指标排名靠前，说明咨询专家认为效率重要性上具有比较好的一致性。

通过Kendall和谐系数W检验，可反映不同咨询专家对指标评分的一致程度。表3显示,德尔菲调查以测量维度为单位的指标Kendall和谐系数差异均有统计学意义，说明被调查者对指标评分的意见一致性较好，结果可信。

2.3 维度评价和指标数量评价结果

通过各维度指标权重的调查，了解各维度指标在评价DRGs付费改革政策中的重要性。在第二轮评价时给出上一轮评价的本人评价结果和总体的平均值情况，最终结果显示，各维度基本差异较小，即各维度重要程度基本一致，质量安全评分略高于其他维度，详见表4。在适宜评价指标数量评价中，同样采取两轮咨询，在第二轮评价时给出上一轮评价的本人评价结果和总体情况，通过表5显示，大部分专家认为适宜指标数为16～20个。以上两个评价结果皆用于指导下一步构建评价指标框架。

3 构建评价指标框架

综合以上两轮德尔菲专家咨询和结果分析，结合以下筛选标准：3个维度均至少有两个评价指标；入选指标平均均值在前列且在6分以上；平均变异系数较小，原则上在0.3以下。从而删除了指标内科病组变化、外科病组情况、抗生素使用强度，考虑两个住院检查等待时间可用于医院内部管理评估用，故进行了保留。最终指标架构见表6。

表1 第一轮德尔菲专家咨询结果

表2 第二轮德尔菲专家咨询结果

表3 指标Kendall和谐系数W及检验结果

表4 维度评价结果分析

4 讨论

4.1 建立DRGs付费改革效果评估框架

本研究通过大量DRGs付费相关文献和政府政策的研究基础上，经过两轮德尔菲法专家咨询，最终确定了DRGs付费改革效果评估框架，包括3个维度，20个具体指标，同时对各维度指标进行了归类，形成了6个二级指标。在病组维度既考虑了病组覆盖情况又考虑了病组盈亏情况，服务效率维度的指标数最多，达到了10个，占总指标数量的一半，这也体现专家在效率上对于DRGs付费改革效果的重视，效率维度包含医疗角度的效率又包含了流程效率；在质量安全维度同时关注医疗质量安全与医疗费用，旨在希望做到稳定费用下的高医疗质量。最终框架尽量做到从多个角度全方位评估改革的效果。参与咨询的专家均是来自直接参与制定政策、研究政策、落实政策以及一线执行政策的人员，问卷回收率达到了94.74%的高积极性，在指标评分、指标数量上和3个维度的重要性上意见比较一致，第二轮较第一轮更加趋同。本研究认为，该指标框架可用于DRGs付费改革效果评估，可为DRGs付费改革的进一步推进奠定基础。

4.2 评估框架特点

本研究最终确定3个维度20个指标的评估框架，各指标具备可测量、易获得、准确性和时间连续性等特点。各项指标通过医院HIS、PACS、病案系统以及DRGs结算等系统就可收集齐全，既可测量又易获取，无需人工记录，减少人为因素而造成的差错数据，都是日常发生的结构化数据信息，具备时间上的连续性，这些特点使数据无需组织专门调查，大大降低了时间成本和经济成本，同时方便进行统计分析。该指标框架既包含了常规医疗指标，同时结合了DRGs体系下的部分指标，最终框架对各指标进行了指标含义说明，保证该套指标框架易于理解与推广。

4.3 评估框架意义

随着DRGs付费国家试点城市的公布，同时提出相关的工作要求和时间计划，明确提出要“定期评估工作机制，做好模拟运行、实际付费等阶段性评估工作，严格把关，稳妥推进”[7]。开展DRGs付费试点效果评估，首先要建立有效的评估框架，收集全面的数据，及时科学合理地展开评估，有助于政策进一步优化与推进。同时，一套完善的评估框架可以倒逼医院建立监测指标体系，促进医院提升精细化管理水平。我国多地区已先行开展DRGs付费改革试点，均取得一定效果，但缺乏改革的进展监测和效果评估机制是前期各地改革方案设计的短板[8]。本研究遵循德尔菲法的研究路径，合理选择相关专家，通过两轮咨询，确定了DRGs付费改革的效果评估框架，一定程度上填补了效果评估方面的短板，为改革深入提供了方案。