基于Servqual模型的普外科患者感知护理质量现状及影响因素分析

■ 张薛晴 钟 琴 宋玉磊 徐桂华 柏亚妹

①南京中医药大学护理学院，210023 江苏省仙林大道138号

②江西中医药大学护理学院，330004 江西省南昌市湾里区兴湾大道818号

随着医疗卫生改革的深入，医疗机构间竞争日趋激烈，患者作为护理服务的直接对象，两者的互动影响患者感知质量进一步影响患者满意程度[1]。目前我国医院护理质量评价体系多由管理者制定，突出患者满意度等终末质量，忽视环节质量和功能质量监测。Servqual为服务质量“service quality”的英文缩写，该模型由美国市场营销学家于20世纪80年代末期提出的一种着眼于消费者期望评价所提供服务质量的评价体系，近年来逐渐应用于医疗卫生领域[2]。基于Servqual 模型的患者感知护理质量是从患者视角剖析护理工作过程中的薄弱环节，从而改进护理服务质量、赢得患者信任、为医院树立良好的信誉和形象[3]。本文采用患者感知护理质量问卷调查普外科住院患者感知护理质量，综合考察不同社会人口学背景、自理能力、疾病严重程度的患者对护理服务质量感知的现状，分析患者对感知护理质量评价的影响因素，以期为医疗护理服务质量的改进提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法调查2018年7月～2018年8月南京某三甲医院普外科住院患者1 214名。纳入标准：①来自普外科病房的住院患者且住院时间5天以上；②患者知情同意；③有基本的读写汉语能力。排除标准：①病情较重，入住病房ICU的患者；②有精神病史或意识障碍无法配合的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具。①患者一般资料调查表。自行设计，包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、陪护情况、职业、家庭月收入、医疗费用支付方式。②患者感知护理质量问卷（perceived nursing service quality，PNSQ）[4]基于Servqual原始问卷，结合我国临床护理实际情况研制。包括保证性、响应性、关怀性及可靠性4个维度，共29个条目，均采用 Likert 5级计分法，非常不同意、不同意、不确定、同意、非常同意依次赋1～5分，得分越高表示患者对护理服务质量感知越高。量表的4个维度总体Cronbach'sα 系数为0.965，各维度的信度系数为0.814～0.918，问卷信度、效度良好。③Barthel指数评定量表[5]用于评估患者日常生活活动能力（activities of daily living，ADL），包含进食、洗澡、修饰等10个条目，每个条目根据是否需要帮助及其需要帮助程度计为0、5、10、15分不等。共4个等级：Ⅰ级≤40分，重度依赖；Ⅱ级41～60分，中度依赖；Ⅲ级61～99分，轻度依赖；Ⅳ级100分，无需依赖。④简单临床评分（simple clinical score，SCS）[6]用于评估患者病情严重程度，包含年龄、收缩压、体温、呼吸、血氧饱和度等14项临床指标，得分范围为 0～33分。共5个等级：A 级0～3分，微风险；B级4～5分，低风险；C 级6～7分，中风险；D级8～12分，高风险；E级＞12分，极高风险。

1.2.2 资料收集方法。本研究采用现场调查法，4名调查员均为在校护理研究生。调查前期对4名调查员进行培训，说明填写要求及注意事项，保证调查质量。调查员于护士结束当日护理工作后收集护士填写的患者SCS和Barthel指数量表，发放患者感知护理质量问卷并指导患者填写。问卷当场发放，当场回收，由总负责人汇总统计问卷。本研究共回收有效问卷1 214份，有效回收率为98.82%，无效原因为患者漏填。

1.2.3 统计方法。数据分析均采用SPSS 20.0软件进行，计量资料用均数±标准差表示，单因素分析采用t检验或方差分析，多因素分析采用多元逐步回归。检验水准α=0.05，P＜0.05 认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 入住普外科患者一般资料

1 214名患者，其中男689例、女525例；年龄17～78岁，平均年龄61.01；已婚占92.34%；中专及以下占80.56%；80.31%的患者月收入3 000元以上；79.49%患者费用支付方式为居民医保；61.78%患者已离退休；17.54%由护工陪护，56.10%由家属陪护。

2.2 普外科住院患者感知护理服务质量现状

对各维度所含条目的感知护理质量进行得分指标转换，得分指标=该维度实际得分/该维度的可能最高得分×100%。结果显示，1 214例患者对感知护理服务质量总分为118.70±20.53分，经得分指标转化后为81.86%，呈中上水平。得分顺序依次为：保证性、可靠性、关怀性、响应性，具体见表1。

2.3 普外科住院患者感知护理服务质量单因素分析

根据普外科住院患者感知护理服务质量现状，进一步了解普外科感知护理服务质量的影响因素，将住院患者的一般资料、自理能力、疾病严重程度作为自变量，护理服务质量得分作为因变量进行单因素分析。结果显示：患者的性别、文化程度、自理能力等对感知护理服务质量得分有显著性影响（表2)。

2.4 普外科住院患者感知护理服务质量多因素分析

将单因素分析的显著影响因素作为自变量，引入以各维度感知护理服务质量为因变量的多元回归方程中，探讨各自变量与因变量之间的数量依存关系。经引入和剔除自变量的模型比较后，最后进入方程的是: 性别、文化程度、医疗费用支付方式、自理能力及SCS评分。5个自变量可解释护理服务质量总方差变异为24%（表3）。

3 讨论

3.1 普外科住院患者感知护理服务质量现状

普外科住院患者感知护理服务质量总分为118.70±20.53，4个维度分值分别为保证性（38.13±6.47）、响应性（3 5.3 8±8.1 4）、关怀性（3 2.5 6±6.6 7）、可靠性（12.62±2.42）。总体来看，普外科住院患者感知目前的护理服务质量呈中上水平，评价较高的为保证性和可靠性，说明现有护理服务能满足患者基本需求且护士素质、技术、仪表等方面能够让患者产生信任感。关怀性得分较低，与护士对患者的个性化服务和心理关怀重视程度不足有关。现代护理虽已转变为以“病人为中心”的整体护理模式，但是人性照护的核心理念在护士日常工作中并没有很好地体现。“这里的护士经常巡视病房，了解患者的需要”“这里的护士经常有意识的与患者沟通交流，缓解患者心理压力”两个条目得分较低，表明护士工作重点停留在护理操作、治疗药物层面，与患者深层次的沟通交流不足。外科住院患者往往病情重、变化快，心理负担较重，更需要心理精神层次的关注与照护。响应性维度得分最低，是影响普外科患者住院感知护理质量的主要因素。得分最低的3个条目分别为“这里的护士提供及时的护理服务”“患者呼叫护士时能得到迅速回应”“这里的护士经常巡视病房，了解患者的需要”。表明在护理需求的反馈性和及时性方面，患者普遍感知较差，这可能与普外科护理人员工作量大、人力资源不足有关。

表1 患者感知护理质量各维度得分情况(±s)

表1 患者感知护理质量各维度得分情况(±s)

条目 得分 得分指标(%） 排序保证性 38.13±6.47 84.73 1响应性 35.38±8.14 78.62 5关怀性 32.56±6.67 81.40 4可靠性 12.62±2.42 84.13 2总分 118.70±20.53 81.86 3

表2 患者对感知护理服务质量的影响因素分析(±s)

表2 患者对感知护理服务质量的影响因素分析(±s)

因素 例数 保证性 响应性 关怀性 可靠性 总分性别男 689 37.74±6.53 34.82±8.26 32.34±6.75 12.50±2.45 117.42±20.84女 525 38.64±6.36 36.12±7.93 32.85±6.56 12.77±2.37 120.38±20.02 t -2.384 -2.761 -1.304 -2.578 -2.493 P 0.017 0.006 0.193 0.01 0.013年龄(岁)＜18 12 41.00±5.48 35.92±7.91 32.42±6.33 13.50±2.15 122.83±20.71 19～35 124 38.07±6.26 35.81±7.97 32.94±6.50 12.52±2.39 119.34±20.27 36～45 54 38.50±6.75 35.28±7.92 32.06±7.05 12.72±2.24 118.56±21.35 46～55 220 37.73±6.35 35.99±8.21 32.96±6.49 12.49±2.52 119.18±20.19 56～65 285 38.22±6.69 35.10±8.44 32.02±6.80 12.49±2.49 117.84±21.15≥65 519 38.16±6.44 35.18±8.03 32.66±6.69 12.73±2.38 118.73±20.38 F 0.688 0.689 0.882 0.689 0.247 P 0.633 0.631 0.493 0.631 0.942婚姻状况未婚 54 38.00±6.34 34.17±8.02 32.31±6.55 12.48±2.15 116.96±19.99已婚 1121 38.15±6.48 35.47±8.16 32.53±6.71 12.63±2.43 118.79±20.61离异或丧偶 39 37.64±6.48 34.56±7.56 33.77±5.71 12.44±2.59 118.41±19.30 F 0.129 0.864 0.687 0.927 0.211 P 0.879 0.422 0.503 0.629 0.81文化程度小学及以下 228 38.3±6.39 36.91±7.58 33.38±6.43 12.65±2.38 121.28±20.15中学 465 38.06±6.58 35.55±8.23 32.87±6.65 12.62±2.41 119.10±20.59中专 285 37.72±6.47 33.70±8.05 31.39±6.84 12.45±2.56 115.28±20.25大专 156 38.47±6.49 35.63±8.34 32.04±6.85 12.71±2.39 118.85±21.23本科及以上 80 38.71±6.06 35.56±8.23 33.61±5.98 12.96±2.15 120.85±19.77 F 0.630 5.233 4.075 0.862 3.169 P 0.641 0 0.003 0.487 0.013经济情况(元)＜1000 38 39.66±5.21 37.68±6.86 33.34±6.03 12.58±2.42 123.26±18.33 1000～2999 201 36.86±6.71 35.05±7.99 32.86±6.71 12.41±2.42 117.17±20.77 3000～4999 602 38.38±6.25 35.44±7.97 32.63±6.63 12.70±2.41 119.16±19.99≥5000 373 38.26±6.72 35.23±8.59 32.20±6.78 12.60±2.45 118.30±21.44 F 3.677 1.180 0.689 0.773 1.144 P 0.012 0.316 0.559 0.509 0.330医疗费用支付方式职工医保 965 38.91±6.49 35.23±8.13 32.47±6.62 12.58±2.45 118.19±20.48农村合作医疗 49 40.14±5.16 35.57±8.15 31.73±6.54 13.06±2.37 120.51±19.61城镇合作医疗 85 39.22±6.62 35.80±8.51 32.84±6.97 13.02±2.40 120.88±21.68自费 115 38.30±6.51 36.26±7.98 33.52±6.93 12.44±2.23 120.53±20.50 F 2.800 0.639 1.160 1.621 0.948 P 0.039 0.59 0.324 0.183 0.417职业农民 100 39.27±5.80 36.19±7.57 32.46±6.46 12.86±2.27 120.78±18.69工人 64 38.69±6.61 36.38±8.35 33.73±6.78 12.84±2.43 121.64±21.57个体 75 38.13±7.20 36.01±8.23 33.13±7.06 12.83±2.41 120.11±21.95医务人员 28 41.25±5.64 39.00±7.49 33.82±6.18 13.71±2.19 127.79±19.08行政人员 64 38.42±6.77 36.33±9.04 31.31±7.11 12.16±2.74 118.22±23.30教师 32 40.81±6.79 36.56±8.22 33.41±7.58 12.97±2.55 123.75±22.65离退休人员 750 37.64±6.39 34.91±8.06 32.53±6.60 12.57±2.40 117.67±20.12其他 101 38.37±6.56 34.99±8.44 31.88±6.59 12.30±2.50 117.53±20.86 F 2.905 1.746 1.054 1.851 1.774 P 0.005 0.095 0.392 0.074 0.089陪护情况护工 213 37.99±5.94 35.50±7.86 33.38±6.48 12.67±2.42 119.53±19.33家属 681 38.30±6.56 35.40±8.30 32.57±6.66 12.64±2.43 118.92±20.97无陪护 320 37.86±6.62 35.27±8.00 31.99±6.79 12.54±2.41 117.67±20.39 F 0.585 0.052 2.755 0.22 0.619 P 0.557 0.949 0.064 0.802 0.539自理能力(分)≤40 249 38.22±6.15 34.71±7.88 32.44±6.73 12.68±2.38 118.06±20.06 41～60 120 37.13±7.01 34.70±8.56 31.56±6.68 12.32±2.56 115.7±21.61 61～99 417 37.94±6.38 34.99±8.19 32.52±6.75 12.53±2.45 117.98±20.71 100 428 38.55±6.56 36.35±8.05 32.96±6.55 12.75±2.38 120.61±20.23 F 1.700 3.192 1.437 1.321 2.342 P 0.165 0.023 0.23 0.266 0.042 SCS评分0～3 691 38.25±6.40 35.83±8.10 32.53±6.66 12.62±2.44 119.23±20.45 4～5 219 38.74±6.50 35.18±8.24 32.66±6.86 12.61±2.34 119.21±20.11 6～7 139 37.73±6.36 35.37±8.36 33.25±6.40 12.88±2.39 119.24±20.90 8～12 165 37.16±6.73 33.79±7.84 31.99±6.67 12.39±2.46 115.33±20.97 F 2.149 2.848 0.917 1.062 1.710 P 0.092 0.036 0.432 0.364 0.163

3.2 普外科住院患者感知护理服务质量影响因素分析

单因素分析结果显示，患者的性别、文化程度、经济状况、医疗费用支付方式、自理能力、SCS评分对普外科住院患者感知护理服务质量有显著影响，对其进行多元线性回归分析最后进入方程的是：性别、文化程度、医疗费用支付方式、自理能力及SCS评分。

3.2.1 性别对普外科住院患者感知护理服务质量影响分析。女性在保证性、响应性、可靠性维度护理质量的感知值显著高于男性。这与其他研究结果一致[7]，表明这可能与女性相比男性更为细致，注重保证性维度护士的操作、技术、仪表、态度等细节。而在响应性和可靠性维度方面，女性的情感更为细腻，感受更佳。

3.2.2 文化程度对普外科住院患者感知护理服务质量影响分析。文化程度对响应性和关怀性维度感知护理质量有显著影响，整体呈现“U型”相关。小学毕业至中专毕业人群评分呈现逐渐下降趋势，从中专毕业至本科及以上毕业人群呈现上升趋势，文化程度中间层次的中专毕业人群对护理质量感知最差。这可能与学历层次较低患者心理更加容易满足，学历层次较高患者实际就诊经历较好，而中间学历层次患者对服务期待值较高，实际和期待存在落差，因而感知护理质量较差。

3.2.3 医疗费用支付方式对普外科住院患者感知护理服务质量影响分析。医疗费用支付方式主要影响保证性维度感知护理质量。以自费为付费方式的患者护理服务质量得分最低，其次依次为职工医保、城镇居民合作医保和农村居民合作医保。自费患者大多来自周边农村地区，为寻求更好的就医条件而选择三级医院。与高层次心理、个性化关怀需求相比，这一类患者多表现为对操作技术及基础护理期望较高。

3.2.4 自理能力对普外科住院患者感知护理服务质量影响分析。自理能力对患者感知护理质量响应性维度有显著影响，自理能力越低护理质量感知值越低。一方面患者在自理能力缺陷情况下，基本日常生活需要他人辅助，其照护需求更为迫切显著，对护士回应的频率及速度要求更高。另一方面也可能与自理能力缺陷患者由家属或护工承担部分照料内容，与护士接触较少有关，因而护理质量感知值较低。

3.2.5 SCS评分对普外科住院患者感知护理服务质量影响分析。SCS评分反映患者疾病严重程度，影响普外科患者响应性维度感知护理质量。整体来看，随着SCS评分增加即疾病严重程度增加，响应性护理质量感知值逐渐降低。普外科患者相比其他科室病情更加危重、变化较快，患者心理负担大且自理能力差，要求护士对患者问题和需求的处理和反应更加及时、高效，这使得患者及其家属对响应性护理工作的满意度偏低。

表3 普外科住院患者护理服务质量的多因素分析

4 结论

本文通过大样本调查普外科患者感知护理质量，结果显示患者感知护理质量整体水平较高，护士工作被认为值得信赖。目前存在的现实问题是床护比例不协调、工作负荷过重、人性照护理念未深化于日常护理工作，导致患者的需求不能及时响应，个体化人性照护难以实施，响应性较差是目前医院面对的严峻问题。普外科住院患者感知护理服务质量受性别、文化程度、收入、医疗费用支付方式、职业等多方面因素影响，与其他学者研究结果一致[7]。本研究还考察了患者自理能力和病情严重程度，发现两者主要对响应性维度感知质量产生影响。护理人员可以根据患者因素，针对性分析患者需求[8]，改进护理服务质量，提升医院综合竞争力。