七氟醚联合右美托咪定在口腔颌面外科正颌手术中的应用

潘桂芳，潘方立

0 引言

正颌手术自1849年产生到现在，在理论和技术上得到长足发展，成为颌面外科常见手术[1]，但是其手术麻醉过程依然在探索和发展中。首先，正颌手术操作中涉及上下颌骨切开、复位和固定，手术区解剖位置复杂、区域相对局限，手术难度较高；其次，颌骨区域组织疏松，血流丰富，大量出血使得手术视野不清，增加手术难度和手术时间[2-3]；另外，正颌手术后，创面水肿和口咽部肿胀，易引起口咽部气道狭窄，需要短期留置气管导管，易引起患者躁动情绪。由于正颌手术存在的一系列特殊性，术中需要采用气管内插管全身麻醉，并且需要考虑患者麻醉维持时间、麻醉药物用量、血压控制、术后躁动等多种因素。右美托咪定(DEX)是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，广泛应用于临床整个围手术期的镇静和镇痛，在临床麻醉应用中具有广泛的前景[4-5]。本研究旨在对比七氟醚联合右美托咪定在正颌手术麻醉中的作用，为临床应用提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月至2019年8月期间我院口腔颌面外科就诊并且行正颌手术的全麻患者共60例。纳入标准：年龄18～40岁，ASA Ⅰ级或Ⅱ级，BMI≤30 kg/m2；存在颌面畸形，符合正颌手术的指征；循环系统、肝脏、肾脏、肺脏功能正常，无凝血功能障碍；无长期服用精神类药物史及阿片类药物成瘾史。排除标准：先天性心脏病；窦房结功能障碍；严重内分泌系统疾病；精神及智力障碍，神经病史；酗酒及重度吸烟史。患者随机分为七氟醚联合右美托咪定组(试验组)和七氟醚组(对照组)，每组30例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者入院后均接受常规诊疗、护理及术前准备，术前两组患者常规禁食禁饮8 h；入室后开放外周静脉，采用多功能监测仪(GE,B650)检测患者动脉血压(BAP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)；脑电双频指数(BIS)监测麻醉深度。麻醉诱导：采用0.04 mg/kg咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027)、0.2 μg/kg枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256)、2 mg/kg丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字J20160089)、0.2 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869)。随后经鼻气管插管，插管前用1%麻黄碱溶液滴鼻，2%利多卡因溶液行环甲膜穿刺注入气管内进行表面麻醉，插管成功后连接麻醉机进行机械通气，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10～12次/min，维持呼吸末二氧化碳分压4.5～5.9 kPa。麻醉维持：术中持续吸入浓度1.5%～2%七氟醚，丙泊酚3～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg·min)，间断给予顺苯磺酸阿曲库铵(0.05 mg/kg)，根据实际情况调整药物用量，维持术中BIS 40～60。气管插管成功后，试验组给予右美托咪定1.0 μg/kg(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248)，10 min后0.4 μg/(kg·h)速度持续泵入至手术结束前10 min，对照组以同样方式给予相同剂量生理盐水。术中平均动脉压(MAP)目标值55～65 mmHg，MAP低于50 mmHg时给予麻黄碱6 mg升压；HR下降到50次/min以下时静脉注射阿托品0.5 mg。

1.2.2 检测指标 ①常规监测患者的HR、MAP、ECG、SpO2，于诱导麻醉前(T0)、气管插管时(T1)、手术开始时(T2)、手术开始后15 min(T3)、手术开始后30 min(T4)、手术开始后45 min(T5)、手术后60 min(T6)、手术后90 min(T7)、手术后120 min(T8)、手术结束时(T9)，记录患者的HR和MAP；②记录两组患者达到目标血压的时间，麻醉药瑞芬太尼用量，手术出血量；③记录两组患者术后躁动情况及麻醉相关不良事件发生情况。

1.2.3 术野质量评估 MAP降至目标值后，由同一外科医生根据Fromme术野质量评分表，对术中不同时间点术野质量进行评分。Fromme术野质量评分表为1～5级：1级为术野轻微出血,不需要吸引；2级为术野轻微出血，偶尔吸引，不妨碍术野；3级为术野轻微出血，需经常吸引，停止吸引后几秒钟出血，妨碍术野；4级为术野中度出血，需经常吸引，停止吸引后则妨碍术野；5级为术野严重出血，需持续吸引，妨碍术野[2]。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者MAP及HR比较 麻醉后两组患者不同时段的HR及MAP均明显下降，手术开始后约15 min(T3)两组均达到稳定的目标血压(55～65 mmHg)。试验组T3～T9时间段的MAP低于对照组，T2～T8时间段的HR低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者不同时间点MAP和HR比较

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 两组患者手术时间、达目标MAP时间、出血量、麻醉药物用量比较 两组患者手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组达目标MAP时间、出血量、瑞芬太尼用量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术时间、达目标MAP时间、出血量、麻醉药物用量比较

2.4 两组术野质量的比较 两组患者T2、T4、T6、T84个时间点的术野质量评分均为1～3级，术野质量良好；试验组不同时刻手术视野评分1级和2级患者数量多于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术野质量比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

2.5 两组患者躁动及麻醉相关不良事件发生情况比较 两组躁动及不良事件发生总例数比较，差异有统计学意义(χ2=8.53，P<0.05)。见表5。

3 讨论

正颌手术全麻过程中需要采用气管插管，患者气管内神经、黏膜、咽喉受到刺激，从而导致儿茶酚胺、肾上腺素等血管活性物质增加，患者出现心率加快、心律失常以及血压升高等反应；并且由于手术部位空间狭小，毗邻重要结构，血流丰富，术中局部出血，严重影响手术过程，因此，维持手术过程血流动力学稳定，控制性降压减少局部血流，保持术野清晰是手术成功的关键[6]。

七氟醚作为临床常用的吸入性麻醉剂，具有较低的血/气分配系数，易被患者吸收及消除，对血压、心率等血流动力学指标的控制效果好，在手术全麻中具有较好作用。但是长时间应用七氟醚患者易出现喉部痉挛、呛咳等不良反应[7-8]，尤其是七氟醚麻醉时苏醒期躁动发生率较高，严重影响手术效果，这可能与七氟醚脂溶性低、代谢迅速，患者体内镇痛及镇静作用迅速消失有关[9]。因此，临床中需联合用药降低七氟醚引起的不良反应。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂[10-11]。由于右美托咪定的高选择性，良好的镇静、镇痛效果，且对呼吸功能抑制作用弱，全麻手术联合应用右美托咪定成为目前临床麻醉的研究热点。

表5 两组患者躁动及麻醉相关不良事件发生率比较[例(%)]

Jung-Han等[12]研究了右美托咪定对正颌外科手术后患者血流动力学的影响，结果表明，右美托咪定组与对照组相比，血压、心率差异有统计学意义，血流动力学稳定。张丽娜[13]研究了右美托咪定对七氟醚诱导气管插管时血流动力学及镇静深度的影响，结果表明，右美托咪定组心率、收缩压、舒张压均低于对照组。庞晓燕等[14]评价了右美托咪定用于全身麻醉患者对其麻醉药物的节俭作用，结果表明，右美托咪定能显著减少麻醉中丙泊酚及芬太尼用量。右美托咪定降低麻醉相关不良反应也有诸多报道。李永生等[15]探究了右美托咪定对七氟醚麻醉整形患者术后躁动的缓解效果，结果治疗组患者抑郁自评量表及焦虑自评量表评分均低于参考组，表明右美托咪定对术后躁动具有明显的缓解效果，并能够稳定患者术后心理情绪。另有多项研究将七氟醚联合不同剂量右美托咪定应用于小儿手术全麻[16-17]、老年人手术全麻[18]等，结果表明，右美托咪定能够有效减少躁动情况的发生率，并且可以减少七氟醚用量。

七氟醚联合右美托咪定全麻在正颌手术中应用的报道较少，本研究结果表明，试验组患者HR及MAP平稳下降，给药后各个时间点HR和MAP均低于对照组；右美托咪定能够缩短达到目标血压值的时间，并且对手术时间没有影响；试验组出血量及不同时间点术野评分低于对照组，麻醉药物瑞芬太尼用量减少。其可能的作用机制为右美托咪定能够高选择性与α受体结合，抑制去甲肾上腺素等升压物质分泌，血压平稳维持在目标MAP值低水平，血压降低，出血量减少，术野质量提高。此外，本研究结果表明，右美托咪定能够降低躁动发生率，术中无心动过缓、寒战、麻醉深度失控等不良事件发生，具有良好的安全性。

综上所述，正颌外科手术全麻过程中，采用七氟醚联合右美托咪定，能够稳定血流动力学指标，减少目标MAP达标时间，降低出血量，提高术野质量，且不影响手术时间，同时缓解躁动情况发生，降低全麻相关不良事件发生率，具有良好的安全性，值得临床推广应用。