右美托咪定联合缺血预处理对心脏疾病患者非心脏手术心肌和肾损伤的保护作用

宋 玮，武 婕，赵婉晴，魏铁刚

0 引言

随着心脏疾病发生率的不断提高[1]，临床中伴有心脏基础疾病的非心脏手术患者也越来越多，由于手术本身、术前插管等操作均可在一定程度上刺激机体交感神经，并通过释放肾上腺素加重原有心脏疾病[2]，同时，麻醉中患者血流动力学的波动也可导致心脏、肾脏发生缺血再灌注损伤，这些均不利于患者预后。缺血预处理的核心是在器官发生灌注损伤前进行多次、短暂、重复的再灌注处理，能有效改善缺血再灌注损伤[3]。右美托咪定作为高选择性α2受体激动剂，可有效拮抗交感神经兴奋[4]，进而发挥保护心脏的功能，但当前右美托咪定联合缺血预处理对心肌和肾损伤的保护作用尚无相关报道，为此，本研究主要探究其在心脏疾病患者非心脏手术中的保护作用。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月至2019年1月在我院拟行手术治疗的伴有心脏疾病的患者。纳入标准：①心脏疾病诊断明确，坚持治疗且病情平稳；②均为择期一类非心脏全麻手术；③美国医师麻醉协会(ASA)分级≤Ⅲ级，且纽约心脏协会(NYHA)分级≤Ⅱ级。排除标准：①近期(3个月内)心脏疾病有加重者；②存在心脏或肾脏发育不良；③严重感染或重要脏器功能障碍。共纳入86例患者，采用随机数表法分为观察组(43例)及对照组(43例)，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究已与患者签订知情同意书，并经过我院伦理委员会审批。

1.2 分组 所有患者相同手术均由同组医护人员完成，术前准备及术后护理一致，均使用静吸复合全麻，其中麻醉诱导使用咪达唑仑1.5 mg、依托咪酯5 mg、丙泊酚30 mg、芬太尼0.1 mg、维库溴铵4 mg，充分吸氧后于喉头喷2%利多卡因2 ml，循环稳定后行气管插管，机控呼吸，全麻维持使用丙泊酚80～250 mg/h联合瑞芬太尼200～500 μg/h。观察组于麻醉诱导前静脉泵入右美托咪定，负荷剂量1 μg/kg，随后以0.4 μg/(kg·h)剂量维持至手术结束；缺血预处理在气管插管完成后，使用5 cm宽气压袖带系于距膝关节2 cm大腿处，充气使压力达到足背动脉无法触及，持续5 min后完全松开5 min，共反复3次；对照组于麻醉诱导前开始静脉泵入与观察组等量生理盐水。

1.3 评价指标 ①检测患者术中循环指标并统计不良心血管事件的发生情况，低血压的定义为平均动脉压(Mean arterial pressure，MAP)降低幅度超过20%，高血压的定义为MAP升高幅度超过20%，心动过速为心率(Heart rate，HR)>100次/min；心动过缓为HR<50次/min；心肌缺血为心电图ST段压低超过1 mm并持续1 min。②所有患者在进入手术室及术后1 h、8 h、24 h抽取静脉血并送检至我院检验科检测其中心肾损伤标志物水平，包括：肌钙蛋白(Cardiac troponin I，cTnI)和肌酐(Creatinine，Cr)。③所有患者术后连接心电图，统计患者术后48 h内室性心律失常、心肌梗死以及正性肌力药物使用的发生率，同时以术前Cr为基线值，使用“风险、损伤、衰竭、肾功能丧失、终末期肾病”的RIFLE标准诊断进行急性肾损伤(Acute kidney injury，AKI)的判定。

表1 两组患者一般资料比较

注：BMI.体重指数；SBP.收缩压；DBP.舒张压；ASA.美国麻醉医师协会；NYHA、纽约心脏协会。*1.t检验；*2.χ2检验；*3.秩和检验

2 结果

2.1 术中不良心血管反应发生率对比 两组术中低血压、高血压、心动过缓发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组心动过速及心肌缺血的发生率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术中心血管不良反应对比[例(%)]

注：*校正χ2检验

2.2 围手术期损伤标志物对比 入室时两组cTnI、Cr水平差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组cTnI及Cr水平均较入室时显著提高(P<0.05)，其中观察组在术后1 h、8 h、24 h的cTnI水平低于对照组，在术后8 h、24 h的Cr水平显著低于对照组(P<0.05)，见图1、图2。

图1 两组围手术期cTnI水平比较

图2 两组围手术期Cr水平比较

2.3 术后心肾不良事件发生情况 观察组术后AKI (20.93%)及室性心律失常(39.53%)的发生率低于对照组(44.19%、83.72%)，差异有统计学意义(P<0.05)，两组术后心肌梗死及正性肌力药物使用率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者术后心肾不良反应对比[例(%)]

3 讨论

心脏病患者存在心脏基础疾病，手术耐受程度较差[5]，手术本身可诱发或加重心脏疾病，同时，手术产生的缺血再灌注损伤也可引起重要器官供血不足[6]，因此，对于拟行非心脏手术的心脏病患者，如何有效保护心肾功能具有重要意义。缺血预处理作为重要的内源性保护措施，可有效改善缺血再灌注损伤[7]。右美托咪定可显著降低全身应激与炎症反应，同时也可稳定血流动力学，有效维持术中循环指标，研究显示，其具有显著的心肌保护作用[8]，然而右美托咪定联合缺血预处理对于心脏疾病患者非心脏手术的心肾保护作用尚缺少相关报道。

麻醉中出现的心血管不良反应是麻醉药物及多种因素共同作用的结果[9]，研究显示，丙泊酚等麻醉药物可造成剂量依赖性的血压下降，同时具有血管平滑肌松弛及心肌负性肌力作用，进而产生血压降低、心率下降、冠脉血供下降等不良反应[10]；而手术本身的刺激及机体交感低级中枢的兴奋，可导致反射性血压升高及心率加快[11]，此外，麻醉诱导及麻醉维持过程中的剂量和速度也可显著影响个体循环指标。本研究结果显示，观察组的心动过速及心肌缺血的发生率显著低于对照组，表明右美托咪定联合缺血预处理可更好地维持术中循环状态。全麻虽能有效抑制大脑皮层边缘系统及下丘脑，但对于手术局部刺激引起的应激反应无明显抑制作用，右美托咪定可通过激动血管平滑肌α2A及α2B受体对外周血管收缩进行调节，减少反射性心率加快及冠状动脉血供不足[12]。

cTnI作为心肌损伤标记物，具有较高的敏感性及特异性，且不受肾功能损伤的影响，多用于评价心肌坏死程度及预测心血管不良事件[13]；CR作为评价肾功能的主要指标，可有效反映肾损伤程度[14]。本研究结果显示，观察组围手术期cTnI、Cr水平均优于对照组，表明右美托咪定联合缺血预处理可有效保护心肾功能。研究表明，缺血预处理可有效抑制自由基的生成，减少因自由基增多导致的钙离子超载所造成的细胞线粒体损伤，从而有效起到心肾保护作用[15]，同时，右美托咪定可抑制神经元兴奋，降低体内炎症因子水平，进一步减少器官损伤[16]。

心脏病患者术后不良反应是影响患者预后的重要因素，本研究结果显示，观察组术后AKI及室性心律失常的发生率显著低于对照组，表明右美托咪定联合缺血预处理可有效改善患者术后情况，有利于预后。研究显示，缺血预处理后可激活血管内皮型一氧化氮合酶，促进一氧化氮的生成与释放，并以此产生正性肌力作用[17]，同时也可激活心肌细胞膜上ATP敏感性钾离子通道，促进心肌复极化，提高心肌自律的同时有效预防心律失常的发生[18]，此外，右美托咪定可较好地维持肾脏血供，这与其拮抗血管加压素释放并增加心房利钠肽的释放有关[19]。本研究还存在一些不足，如当前缺血预处理的标准及操作尚未统一，也未对不同心脏疾病进行分类，仍需进一步探讨。

综上所述，右美托咪定联合缺血预处理可有效保护心脏疾病患者在非心脏手术中的心肾功能，值得进一步研究。