预见性护理在降低鼻咽癌患者行B超引导下PICC置管脱管效果观察

韩忠秀，黎容清，唐忠敏，韦静妮，江锦芳，覃学燕，疗 婷，周小梅，梁丽巧

（广西医科大学附属肿瘤医院，广西 南宁 530021）

预见性护理是护理人员在实施护理前运用医学知识全面评估病人病情，对具体病情和发病先兆或潜在诱发因素进行综合分析，预测并分析病人可能出现的护理问题，确定护理重点，制定护理方案，减轻护理并发症的发生，提高护理质量。 [1 ，2]文献报道[3]PICC导管脱出的发生率为5%～31%，脱管发生可影响导管的正常使用及导致非计划性拔管，影响患者的治疗，容易产生护患纠纷。 因此，加强PICC置管脱管的预见性护理非常必要。本研究对2017年1月至2018年12月行B超引导PICC置管鼻咽癌患者100 例采用随机分组方法分为观察组和对照组，每组各50例，观察组给予常规护理+预见性护理，对照组给予常规护理。探讨对行B超引导下PICC置管鼻咽癌患者实施预见性护理降低脱管方法的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察组和对照组经病理确诊鼻咽癌患者共100例，男78 例，女28例，年龄18～70岁，平均(45±3.52)岁。病理类型：未分化型非角化癌40例，角化性鳞状细胞癌40例，分化型非角化癌20例。穿刺部位：右肘上贵要静脉35例，右肘上肱静脉20例，左肘上贵要静脉30例，左肘上肱静脉15例。置管长度35～45 cm，导管保留时间10～140 d。采用随机分组分为观察组和对照组各50例，两组患者在年龄、穿刺肢体及部位等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。入选标准：选择经病理确诊鼻咽癌需放化疗的行B超引导PICC置管的患者，年龄18～70岁，Karnofsky（KPS）功能状态评分≥70分；患者沟通能力良好，依从性好。所有患者符合 PICC 置管的要求，无禁忌症。

1.2 方法

采用随机分组的方法，将置管患者分为观察组和对照组，观察组给予常规护理+预见性护理，对照组给予常规护理。采用三向瓣膜式PICC 导管( 美国巴德公司生产)置管，成功后记录其长度和穿刺时间， 更换敷料时观察并记录体外导管长度，如发生导管脱出应对导管脱出体外的刻度与原刻度进行对比观察，并记录导管脱出体外的长度。

1.3 评价标准

轻度脱管指导管尖端位于上腔静脉内，脱出长度＜5 cm；中度脱管是指导管尖端在锁骨下静脉，脱出长度为5～10 cm；重度脱管是指导管尖端位于外周静脉内，脱出长度为10～20 cm。

2 常规护理方法

置管前做好相关的导管维护知识宣教，置管后由经过培训取得维护资格证的护士进行维护。维护时注意评估患者导管处皮肤情况，如果皮肤对贴膜过敏，可以选择纱布敷料换药，局部予皮炎平抗过敏药膏外涂。更换敷贴时，自下而上去除敷贴，同时注意固定好导管，防止将导管带出体外。消毒皮肤待干后按无张力方法贴膜，由一侧到另一侧，慢慢抚平，避免贴膜内有气泡。在肝素帽与导管链接处用胶布对折交叉固定，减少左右摆动，导管要在贴膜内，不要暴露在贴膜外。写上维护信息的胶布将贴膜边缘封口。对照组予常规护理。责任护士每天观察并记录PICC置管后导管刻度、导管外露长度，直到治疗结束拔管。

3 预见性护理方法

3.1 置管前预见性护理

观察组置管前责任护士具体评估患者的病情、穿刺部位静脉情况、依从性、自理能力等情况，根据静脉情况选择合适的导管。除给予常规护理外，对可能出现的并发症采用电化教育、健康知识小册子、讲座、个别交谈等方法对患者及家属做好相关的健康宣教，评估患者及家属掌握相关导管维护知识情况，做好效果评价。通过健康教育提高病人对PICC 置管的认知程度和置管依从性，提高患者自我照护能力，避免PICC脱出[4]。

3.2 置管后预见性护理

3.2.1 夏季容易出汗患者

可使用透气性好的IV3000贴膜，密切观察贴膜是否有潮湿、松动、卷边，夏天天气炎热，出汗多，应缩短更换贴膜时间。嘱患者避免日晒，避免剧烈活动，外出注意防晒。沐浴前用保鲜膜包裹穿刺点超过敷贴上下5cm，上下边缘用胶布缠2至3圈固定，或使用PICC保护套，避免贴膜受潮弄湿，如果有受潮弄湿要及时更换。

3.2.2 冬季患者穿衣服多，可使用改良病号服

即在衣袖的内侧安装一活动的拉链，需要换药及接液体时打开拉链即可，避免穿脱衣服时，拉扯导管导致导管脱出。

3.2.3 年纪大依从性差的患者

反复多次做好相关导管维护知识宣教，年纪大的患者接受新知识能力差，宣教时注意讲解时一次信息量不要过大，避免患者接受不了，记不牢，循序渐进，并做好效果评估。协助患者穿脱衣服，穿衣服时先穿置管侧，再穿另一侧，脱衣服时先脱另一侧，再穿置管侧，妥善固定导管。

3.2.4 对贴膜过敏的患者

穿刺口周围及贴膜覆盖处有皮疹，常规消毒后，局部予皮炎平抗过敏药膏外涂，再使用Y型纱布敷料固定，外套弹力袜。每1-2 天更换，待皮肤过敏症状改善后，可选用9546HPTegadermTM 抗过敏透明贴膜。该贴膜透气性好，因其有专用的医用粘胶配方，固定导管牢靠。

3.2.5 置管后

由经过培训取得PICC导管维护合格证的护士换药，更换敷料注意换药手法，揭开贴膜时注意从下到上，贴膜黏贴牢固不易分离时可使用酒精或者生理盐水浸湿后缓慢分离，避免强行暴力撕扯，同时注意固定好导管，防止牵拉出导管。穿刺部位消毒后待干再贴上贴膜，以防皮肤潮湿致贴膜固定不牢，导致导管脱出。

4 数据处理与分析方法

采用SPSS 19.0统计分析软件对数据进行整理与统计分析，统计分析方法采用方差分析，x2检验等。

5 结 果

两组PICC脱管发生率观察组明显好于对照组，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）

表1 两组PICC脱管发生率及严重程度比较[n（%）]

6 讨 论

文献报道[5]发生PICC脱管的原因为护理人员的因素、患者的因素、导管的因素。针对原因做好PICC脱管的预见性护理，评估患者情况采取相应措施，规范PICC操作技术的培训与管理、优化PICC 维护技术、选择合适的导管。加强患者及家属的健康宣教。提高护士专业操作水平及处理问题的能力，提高患者自我照护能力，可有效降低PICC导管脱管的发生。