SSP在中医内科学本科生教学中的实践与思考

肖永华，闫 璞，王世东，孙慧怡，朱 立， 李 杰，储真真，王继东，赵进喜

(1.北京中医药大学东直门医院中医内科教研室，北京 100700； 2.中国中医科学院望京医院肾病科，北京 100102)

标准化病人(standardized Patients，SP)是指经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床问题，具有模拟病人、考核者、指导者职能的正常人或病人[1]。自20世纪90年代以来SP模式已被我国多家医学院校使用。在实际运用SP的过程中, 发现主要有两点不足[1]：其一，SP的扮演者一般没有医学背景, 医学专业基础薄弱, 需要前期投入大量的人力、物力、财力进行培训；其二，SP资源有限, 仅限于部分教学环境 (包括见习、实习) 使用。针对以上两点，东直门医院中医内科教研室结合自身特点，应用基于SP模式改良的学生扮演标准化病人(Student Standardized Patients，SSP)进行中医内科学本科生教学，并在此教学过程中渗透、融入了先进的教学理念和方法，教学效果良好。特简介如下。

1 SSP实施方案

中医内科学作为重要的理论与基础的桥梁课程，在教学中一直遵循东直门医院临床教学“早临床、多临床、反复临床”的传统[2]。囿于目前学生扩招、教学场地局促、经费不足等诸多不利条件，东直门医院中医内科教研室在借鉴传统SP教学基础上，积极探索符合自身特点的SSP中医临床教学模式。具体方式如下。

1.1 实施对象

专业：中医学专业；年级：大学本科三年级第二学期及四年级第一学期；学制：五年制和长学制(先后包括七年制、八年制、九年制)。近年来，SSP方式在北京中医药大学教学改革试验班、七年制班、卓越医师班、岐黄国医班、台港澳班等多个班级顺利开展。

1.2 实施流程

具体如图1所示。

(1)分组方式

小组人数：6～8人；

组织形式：学生自由组合，自行选定组长；

具体方案：学生组长与组员共同讨论决定。

(2)病案选择

病案来源：相关教材、名家医案、跟诊实例、文献报道等；

病案学习：①预习。学生提前预习相应疾病的基础知识；②讲解。教师重点分析、解释该病的疑点、难点；③实践。学生到相应科室观察典型患者，包括典型症状、体征、情绪状态、发病特点、病程经过等各方面；

病案内容：个人基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、症状特点、阳性体征、辅助检查结果、鉴别诊断要点、诊断结果、治疗方案等；

病案定稿：①初稿。依照中医医案书写规范进行整理；②终稿。初稿经学生集体讨论、修改，在教师指导下最后定稿。

(3)剧本准备

剧本目的：通过相应的情节和人物设定，充分体现相关教学内容和病案特点；

剧本内容：人物设计、情节设计、台词设计、场景设计、道具设计等；

角色分工：根据学生小组成员个性特点，采用自荐、他荐、小组讨论及组长统筹的方式，学生自主决定。

(4)PPT设计

基本信息：SSP题目、参演班级及组别、所有角色以及扮演者名单；

模拟信息：舌象照片、脉象提示信息等；

辅助信息：实验室指标、医学影像等。

图1 SSP实施流程图

2 SSP 模式体现的教学理念

临床医师是具有全面能力和素质的人才，优秀的临床医生不仅要有扎实的基础医学知识、缜密的临床思维、灵活的知识运用和变通能力，而且要有一定的科研嗅觉，及时总结经验、教训，为医学的发展提供循证证据。这就对医学生的教育提出了更高的要求和挑战[3]。面对如此高要求，教育实践几乎很难甚至于不可能完全依据前提准备充分、计划周详的设计方案来进行应对。具体到实践层面，常常就变成了以应试为主、以标准答案和职业就业为导向、以流程化的教学程序为唯一目的的教学模式[4]。“填鸭式”的教学方式使学生处于被动接受的地位，不仅阻碍学生探究型思维的发展，而且也难以形成引导学生创新研究的氛围[5]；临床实践的缺失不仅影响学生对望闻问切和实际临床疾病的理解，而且使学生与病人之间的沟通出现问题[6-7]。《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010-2020年)》强调并鼓励教师在实践中大胆探索，创新教育思想和教育方法，增强课堂教学效果，形成教学特色和办学风格[8]。为解决临床医学教学的棘手问题，东直门医院中医内科教研室基于“探究”“行动”和“个性化”3个基本教学理念，通过设计并进行SSP中医内科学教学实践，进行中医临床教育教学的深入探索。

2.1 探究

教育是人与人之间的相遇。不能把学生看成被塑造和规训的客体，而要看成发起行动和责任担当的主体[9]。在医学实践中，医生是医疗活动的主要执行者，因此亟须在本科教学中培养医学生的能动性、独立性、创造性，换言之，即培养医学生的探究能力。从中医内科学SSP教学的整体设计可以看到，从学生分组到病案选择，从剧本撰写再到PPT设计，全程以学生为主导，学生自愿组合，自由选择合作伙伴，根据自身的跟诊经历、文献检索和所见所学等自主选定病案。也就是寻找一个具体的临床问题，进而自主学习，结合临床典型患者的观察，教师的解答和帮助，最终确定并撰写一份既真正贴合实际又具有教学意义和富有表现力的病案文稿。然后根据病情特点、教学内容等自行设计剧本的人物、情节、台词、场景和道具等，并根据小组成员的个性特点自由进行角色分工。整个流程完全以学生的思维活动为主体，学生相对独立地进行课程安排和“故事”的编纂，教师只在必要情况下予以辅助。“编剧”和“导演”的主导权完全交给学生，教师在SSP全过程中真正扮演一个启发者、观察者和监督者的角色。而学生通过一己之力在寻找问题、发现问题和解决问题的探究中，增长知识、提升临床能力。

教育实践的情境性和复杂性规定了其探究的方法、内容和形式具有多样性、不可预设性和非逻辑性[4]。SSP是对不同临床诊疗情景的模拟，以对具体疾病的认识和诊治为目的，因此具体的实施过程和策略会根据诊疗情景的变化而变化，个别时候甚至出现与常规方案相反的情形。SSP情景的变化与所选医案、知识内容和人员能力等密切相关。SSP中病案来源不限、病种各异、病情有别，蕴含的知识内容也就不同；小组成员不同，能力范围有别，知识储备、思维丰富度、个体表现力、创造力、领导力各异，因此，即使相同的病案在不同学生小组的设计下，在SSP实施的过程中都呈现出各自相异的探究方法，模拟出不同的诊疗形式，得到不尽相同的收获和感受。SSP的教学设计仅规定大致流程，不限定实施细节，其目的是希望充分发挥学生的主观能动性，培养其创造力和团队协作力。这正是基于探究的学习理念，对于复杂教学而言，其内容、方法和形式的多样性、不可预设性和非逻辑性的最好体现。

人的全面发展是教育探究的最终旨趣，人的发展又是在现实因素的复杂制约下以“润物细无声”的方式来发生的，具有风险性和不可预设性。据此而论，以教育促进人的全面发展，更多地可以体现为在现实生活中以探究的方式来介入教育实践，在行动中推动教育实践变革，增强其应对生活“不确定性”的能力[4]。SSP教学模式，无形中完成了除了医学教育以外的更加全面的对于“人”的培养。

2.2 行动

教育在最终目的上是以人的实践能力的提升和自由行动为皈依。在最一般的意义上，即意味着去创新、去开始，发动某个事件[10]，也就是人的实践能力的体现。医学是一门具有很强的实践性应用性学科。临床实践技能包括职业素质、病史采集、体格检查、基本操作、辅助检查和病例分析等。[11]布卢姆将理论教学目标分为：认知领域、情感领域、动作技能领域三个维度。在我国传统教学模式下，医学生的培养更注重认知领域的教学目标，而对于情感领域与动作技能领域的教学目标则较为忽视[12]。SSP教学是根据中医学专业培养目标，按照教学大纲要求，组织学生通过基本技能训练、实践能力培养来获取感性知识为教学目的的，属于实践教学的一种。

SSP作为医学生教育探究的产物，以学生的行动为方式展开，以“学生为主体”，要求学生去临床寻找病案、编写剧本、制作道具、课下排练，恰好是以促进学生的各种行动，来达到最终的中医内科和临床技能教学目的。在SSP教学过程中，学生通过自编、自导、自演的方式以具体临床病案为素材，在特定的情景中模拟病史采集、体格检查、辅助检查、病例分析及处方遣药，真正融入临床诊疗疾病的大环境中，通过望闻问切收集四诊资料，并结合已学知识，在整体分析后进行诊治，全面锻炼动手能力、临床实践能力和临床思维能力。技能的学习以感官信息与动作为基础，情感的学习则以体验和主动参与(反应)为基础[12]。在SSP的编演中，学生通过设置人文关怀、人物性格、语言沟通和具体场景等，一方面训练情感沟通技能，另一方面可以帮助模拟体验实际临床诊疗情感。在SSP的教学活动中通过情境有关的具体问题的表征与解决，医学生能够更好地将知识内化于个体的认知结构中，不仅有利于知识的认知和领会，更能促使知识的运用、分析、综合以及评价。

2.3 个体性

任何教育活动总是在特定的生活情境和意图之中运行，主体间多元差异的需求、行动能力的高低以及实践智慧的不同等都会对当下情境中的教育以现实的影响[4]，也就是说个体性在教育实践中具有重要作用。因此，为了充分发挥个体性的优势，让SSP小组成员自主决定各自能够胜任的角色，也正是一个以教育促进个体实现主体化的过程。哲学上讲，个体的主体化就是一个由主体自我决定和不断实践的过程[9]。因此，在SSP的实施中，我们通过小组内自荐和他荐等方式根据个性特点进行任务分工，通过不断实践、讨论和总结进行调整，最后达到最佳任务和角色分配。

在SSP活动的开展和实践中，每个小组学生都处在同一个教学情境中，然而由于各自分工不同，各司其职，各有所长，充分体现个体性的特点。例如，学生组长通常具有组织能力和协调能力，可以带领团队、统筹全局；病案筛选者通常成绩优异，态度认真，思维缜密；剧本编写者，往往思维灵活、想象力丰富、写作能力优良；道具准备者则任劳任怨，耐心细致，体贴周到。学生通过不同角色的代入，充分锻炼和发挥了个体性的优势，收获了教学中“因材施教”的成就，取得了一般教学模式很难达到的教学效果。

SSP中医内科学教学模式，除了对于专业知识的学习和临床技能的掌握以外，从活动的实施流程、个人与团体的关系、各自承担角色以及个人价值等多方面，每位学生都有各自独特的收获和体会。SSP活动一方面使得学生个体充分展现和发展其作为个体的特点和长处；另一方面，SSP促进学生个体对于专业理论、操作技能、学习方式、人文关怀、沟通交流等多方面综合能力和素质的发展。

3 SSP应用途径

SSP与SP相比扮演人员医学专业知识牢固, 能够更好地模拟各种症状、体征；培训投入较少, 节约教学成本；不受课堂限制, 在课后仍可以继续开展模拟；通过充当SSP，可以提高学生对专业课学习的兴趣，同时还能对其临床操作技能的掌握起到检验、促进作用[1]。这就使得SSP在临床教育教学中具有较多的应用空间。

3.1 应用于临床教学

针对SSP教学实践可以优选代表性的SSP场景，制作成精良的教学视频和录像，增加教学资源，丰富教学手段；可以在其他的医学课程，尤其是临床课程中加以推广，培养学生主动学习、探究式学习的能力和习惯，提高中医学生的临床技能和学习效果。

3.2 应用于医学考核

SSP可以作为形成性评价的一个环节，有机整合在医学生的多次考核中，在促进实践教学发展的同时，培养学生的行动力、逻辑思维能力和动手能力。

4 结语

临床医学实践一直根植于具体医疗实践当中。解决临床问题，其本源就是探究病因、剖析病理和寻找方案的过程；需要医师付出实在的行动来解决一系列临床问题；而在解决临床问题的过程当中，每个参与者的体会、领悟、反思和成长，逐渐酿造成为日后每位医师所能达到的职业素养和专业水准。东直门医院提出的中医临床学习的传统，“多临床、早临床、反复临床”[2]，被奉为中医临床高等教育的圭臬，也正是因为其完全符合以上“探究、行动、个体化”三个教育学的基本特征。

东直门医院中医内科学教学团队从本院实际情况出发，以“探索”“行动”“个性化”为教学理念，结合医学生自身特点，已探索出了一套富有创新性且行之有效的SSP教学方案，不仅锻炼了学生的临床思维能力和临床实践能力，而且对于以后临床医生的诊病治病、科研探索奠定了基础。虽然，在具体实施的过程中也遇到一些困难[1]，例如师资、经费不足，培训时间、场地局限，培训周期较长、缺乏重复使用等。但是随着教育的发展，相信在不久的将来SSP作为一种教学模式定会得到推广和普及，在有效的教学改革中医学生的能力会有更大程度的提高。