1例急性广泛前壁心肌心梗并发恶性心律失常及急性左心衰患者的抢救和护理

孙雪

【关键词】急性心肌心梗;恶性心律失常;急性左心衰

【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.6..02

急性心肌梗死是因患者长期处于缺血、缺氧状态而引发的部分心肌坏死现象，粥样斑块破裂、局部血栓形成、慢性冠状动脉粥样硬化等均为导致该症状发生的主要因素[1]。病情凶险，病死率高，临床表现不一，常并发心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至心脏骤停而导致死亡[2]。经皮冠状动脉介入治疗是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的方法，是近年来治疗冠心病的重要手段之一[3]。室颤是AMI早期，特别是入院前的死因。急性左心衰竭是急性心肌梗死的严重并发症之一，是心内科的急危重症，抢救是否及时、合理与预后密切相关[4]。本科于2019年1月收治了1名急性心肌梗死行急诊PCI术，同时并发恶性心律失常和急性左心衰的患者，该患者经积极的治疗和护理后，取得满意的效果，现报道如下。

1 病例简介

患者，男性，66岁，因“突发胸痛、胸闷3小时”于2019年01月01日19：30就诊我院急诊科，急查ECG：V1～V5，I，avL导联T波高尖 ，心肌钙蛋白I示：0.08 ng/mL。结合临床症状及心电图，拟诊：AMI（广泛前壁）。予双抗负荷量应用，建议行急诊冠脉造影，拒绝，要求保守治疗。于20：20收治CCU，T：36.5℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：129/85 mmHg，PO2：94%，神清，精神差，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于左侧第五肋间中线内0.5 cm，无震颤，心浊音界正常，心音未见异常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。入院后心电监护：室颤，SPO2：81%，并立即予200 J电除颤一次后转复，并予胺碘酮泵入。同时予储氧面罩吸氧10 L/min，SPO2：94%，复查ECG：V1～V5，I，avL导联ST段弓背向上抬高。确诊：AMI。再次建行冠脉造影，同意后于21：40入导管室行CAG+PCI术，造影示：LMA：正常，LAD：近段完全闭塞，LCX：中段OM1大血管发出处狭窄50%，主支狭窄95%，RCA：远段狭窄40%，远段后降支，左室后狭窄50～60%，予LAD植入支架1枚，择期再行PCI。术毕入住CCU。1月2日10：20突发急性左心衰，予强心利尿扩血管等治疗。在药物支持及24h动态监测和调控患者液体出入量管理下，观察患者心功能改善情况。术后在CCU监护12天，生命体征平稳，01月12日，转普通病房继续治疗。1月17日再行PCI术，于LCX植入支架1枚，术后，生命体征稳定，二便正常;无胸闷胸痛。于1月24日康复出院。

2 护 理

2.1  恶性心律失常的抢救和护理

（1）21：10心电监护：室颤，SPO2：81%，立即予200 J电除颤一次及储氧面罩吸氧10 L/min，心电监测转：窦性心律，频发室早，并予胺碘酮泵入，SPO2：94%。术毕至01月02日13：30心电图异常，停泵胺碘酮。

（2）沟通向患者及家属解释恶性心律失常带来的危害性。在患者及家属同意行冠脉造影，通知介入室，备好抢救物品及药品以备用。

（3）安全护送，在除颤仪及医护人员陪同下往返CCU与导管室。

（4）卧床休息，针对急性心肌梗死患者的治疗与护理，必须保持绝对卧床休息状态，才能减少心肌耗氧量[5]。

（5）动态监测心电图的变化，严密监测心电图ST段的动态改变，及时识别心律失常的类型，若发生严重的心律失常，如多源性室性早搏，及时通知医生。警惕室颤或心脏骤停的发生，在患者出现室颤时，立即除颤，提升除颤的成功几率，同时备好抢救物品及药品以备用。

（6）严密观察患者的意识及精神状态，尤其注意面色苍白、表情痛苦、大汗或神志模糊、反应迟钝甚至晕厥等表现。

（7）动态监测电解质的变化，尤其是钾的变化。1月5日钾：3.4 mmol/L，予10%氯化钾6支po x 3d（9号复查钾4.2 mmol/L）。

2.2  左心功能监测

（1）患者1月2日10：20突发严重呼吸困难、面色灰白、大汗、烦躁，听诊双下肺布满湿啰音，考虑AMI合并急性左心衰竭。迅速摇高床头，取端坐卧位休息，予拉起床尾桌，患者体力不支时趴扶在床尾桌上，嘱其术侧肢体避免过度用力。并遵医嘱予托拉塞米20 mg及西地兰200 ugIV，效果不佳，后予吗啡3 mgIV，后上述症状缓解。

（2）遵医嘱准确及时应用强心利尿扩血管等药物，抗心衰治疗防止心室重塑，并观察用药后的反应。

（3）内环境管理：①遵醫嘱每日准确记录24 h出入量。班班总结，发现异常及时汇报医生。1月10日患者双肺未闻及干湿啰音，心功能恢复良好，停记24 h出入量。②患者平均每24 h内入量控制在1350 mL左右，平均每24 h尿量的1600 mL左右，血压维持正常，维持体液负平衡，可以明显降低急性左心衰的发生率，缩短患者的住院时间，改善患者的早期预后[6]。③根据患者出入量的情况及心功能情况，严格控制饮水量。④患者有心衰症状时控制输液速度20～30滴/分，以免加重心脏负荷。心衰症状改善后调至40～50滴/分，减少输注氯化钠溶液。

（4）肺部听诊，严密观察患者双肺湿啰音情况，以此来判断心衰情况。

（5）卧位：①急性左心衰发作时，取端坐卧位休息。②心慌、胸闷时，取半卧位休息。③夜间休息，取半卧位休息（夜间平卧位休息时回心血量增加，肺淤血加重，横膈肌高位 肺活量减少，夜间迷走神经张力增高，小支气管收缩） 同时观察有无憋醒情况的发生。④患者心衰症状改善后，无胸闷心慌时，可取平卧位休息。患者由突发急性左心衰时取端坐卧位—半卧位—高枕卧位—低半卧位休息-平卧位休息，夜间睡眠良好，无憋醒情况的发生。

（6）氧疗：患者入院后予鼻导管吸氧3 L/min。01月01日21：10心电监护示：室颤，SPO2：81%，改储氧面罩吸氧10 L/min，SPO2恢复正常后，且无胸闷症状改低流量吸氧。1月2日10：20突发急性左心衰竭，予储氧面罩吸氧10 L/min。1月3日16：30患者床上活动无胸痛，时有心慌、胸闷、气短不适，静息下心率100次/分，双下肺可闻及少许湿啰音，改低流量吸氧。1月12日患者双肺未闻及干湿啰音，床上活动无胸闷胸痛，无心慌不适，停吸氧。

（7）定期复查患者的心电图及实验室检查。BNP：75 pg/mL（1月1日）569 pg/mL（1月3日）238 pg/mL（1月16日）。

（8）其他①保持病室安静整洁，每日开窗通风，每次15～30分钟。②给予患者衣着宽松，盖被轻软，以减轻憋闷感。③保持患者大便通畅，避免用力排便。④患者胸闷心慌时，与家属一起安慰鼓励患者，稳定患者的情绪，以降低交感神经兴奋性，减轻患者的胸闷心慌症状。

2.3  心理护理

（1）患者病情突发且危急重，病程长，治疗费用多，产生了焦虑、紧张等负面情绪，不利于疾病康复。研究[7-8]表明，在冠心病患者中开展双心护理，即心脏护理的同时，进行心理护理，有助于减轻患者的焦虑、抑郁情绪，改善患者的身心状况，促进患者康复。

（2）介绍CCU的环境及各种仪器的作用，允许患者表达内心的感受，接受患者的行为，帮助患者树立战胜疾病的信心，解释不良情绪会增加心脏负荷和心肌耗氧量，不利于病情的恢复。

4 心脏康复

4.1  院内活动指导

（1）急性期绝对卧床休息，谢绝探视 ，保持环境安静，防止不良刺激，护理操作集中完成，以减轻病人心脏负荷，降低机体组织代谢及心肌耗氧量。一切活动如洗漱、饮食、翻身、大小便等，均在床上进行，并由护理人员协助，因为活动或过于劳累可引起心律失常或心力衰竭。（2）患者无胸闷胸痛症状，第7天，坐在床上做一些缓慢四肢主动与被动活动，开始以15～20 min为宜，根据病情逐渐增加活动量。（3）患者床上适度活动后，无胸闷、气短、心慌、胸痛，第10天，协助患者离床站立，同时在床边原地踏步，并自行进行洗漱、吃饭等活动。（4）患者心功能恢复良好，转至普通病房，第12天，协助患者在室内逐步开始行走，自理大小便，无不适。第13天，逐步室外适当活动，活动中监测心率，使其不能超过基础心率20次/min。若出现呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、低血压等情况应立即终止活动，休息后不缓解，立即通知医生处理。

4.2  院外活动指导

指导患者运动要有序、有度、有恒。运动形式以行走、慢跑、简化太极、游泳等有氧运动为主。运动强度要根据自身心肺功能情况，循序渐进，以不出现不适为宜。持续时间，初始为6～10分钟/次，随着对运动的适应，可逐渐曾至30～60分。经过2～4个月的体力锻炼后，酌情恢复部分或轻工作，后期可恢复全天工作，但要避免重体力活动。

5 体 会

该患者是老年急性广泛前壁心肌梗死并发恶性心律失常及急性左心衰，通过及时PCI、药物治疗及护理得到成功救治。严密观察患者病情，准确有效的记录出入量，以及有效的心理护理和康复指导，熟练掌握各种急救技术，在患者出现病情变化时及时报告医生，配合抢救，可以有效的保证患者的安全及良好的预后。

综上所述，在收治急性心肌梗死并伴有并发症的患者，及时采用合理有效的急救措施，能够在一定程度上降低病死率，同时减少各种并发症的发生，有利于提高临床治疗效果。

参考文献

[1] 陈有玺.抢救护理在急性心肌梗死患者急救中的应用研究[J].实用临床医药杂志，2017，21（22）：7-9.

[2] 赵志勇.急性心肌梗死患者的早期溶栓治疗[J].中国实用医刊，2012，39（4）：87—88.

[3] 陈海燕，汤圣兴.经皮冠状动脉介入治疗相关性心肌梗死的研究进展[J].医学综述，2014，20（5）：846—849.

[4] 陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：179.

[5] 李含琴.1例急性心肌梗死突发室颤患者的急救护理体会[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（75）：202-203.

[6] 赵冬云，闫   琳.急性前壁心肌梗死患者限水管理应用效果的研究[c]//中华医学会及国家心血管病中心.中国心脏大会2014论文集.北京：中华医学会及国家心血管病中心，2014.

[7] 张耕瑞，杨   丽，段东奎，等.正念放松训练对经皮冠状动脉介入治疗患者心理应激反应及睡眠质量影响的研究[J].中华护理杂志，2018，53（12）：1463—1467.

[8] 丁   妍，余   健，黃贤珍，等.双心护理在冠心病患者中的应用效果[J].广东医学，2017，38（16）：2576—2579.