胰腺癌大阴唇皮肤转移一例

石滢 刘鹤松 李珊山 李洪霞 于艳 吉林大学第一医院皮肤科，长春130021

通信作者：于艳，Email:yuyan741206@126.com

患者女，49 岁，因外阴丘疹、红肿2 个月入院。病程中偶有气短、咳嗽、咳白痰，体重无明显变化。既往高血压病史2年，对磺胺类药物过敏。

体检：系统检查未见异常。皮肤科情况：胸腹部皮肤弥漫水肿性红斑，右下肢水肿，触痛阳性。外阴尤以大阴唇高度肿胀，表面散在米粒至绿豆大皮色、灰白色扁平丘疹（图1）。实验室检查：血尿常规、凝血功能、肝肾功能、红细胞沉降率、IgE、HIV、超敏C 反应蛋白、梅毒螺旋体抗体、乙型肝炎两对半、丙型肝炎抗体、抗核抗体、甲状腺功能五项（促甲状腺素、游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素、甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体）、抗链球菌溶血素O、类风湿因子、免疫功能IgG、IgA、IgM、补体C3、补体C4 均未见异常。肿瘤标志物：细胞角蛋白19 片段8.98 μg/L（参考值＜5 μg/L，下同），糖链抗原（CA）242 ＞500 U/ml（＜20 U/ml），CA125 52.41 U/ml（＜35 U/ml），CA19⁃9 726.54 U/ml（＜37 U/ml）。彩超显示：双侧乳腺增生，右小腿淋巴水肿。多排CT 平扫显示：双肺散在炎症，其内并有间质性改变；左侧胸腔少量积液。胰腺形态及周围改变，腹主动脉旁、双侧髂血管旁及双侧腹股沟区多发淋巴结略大。PET⁃CT提示胰腺尾部高代谢灶（图2），延迟后代谢略减低，考虑恶性；全身多处淋巴结肿大伴代谢增高，全身皮下浮肿。组织病理结果：腹部红肿处皮肤：表皮正常，真皮内小血管、淋巴管扩张，周围少量淋巴细胞浸润（图3）。大阴唇丘疹处皮损：真皮内胶原纤维束间可见异形细胞团块，与表皮相连部分形成腺腔样结构，真皮浅中层可见多数淋巴管扩张（图4）。免疫组化显示，细胞角蛋白7、panCK、细胞角蛋白19、CA19⁃9、CDX⁃2、细胞角蛋白20均阳性，D2⁃40、P63阴性，符合胰腺癌皮肤转移。腹部红斑及大阴唇丘疹取材处均有“牛奶样”液体流出，行渗液甘油三酯检查：1.55 mmol/L，涂片提示淋巴细胞绝对值升高，细菌、真菌、结核杆菌培养阴性，符合乳糜液。B 超引导下经皮胰尾部穿刺活检病理：中低分化腺癌（图5）。

治疗：患者由于经济原因放弃治疗，出院后3个月因全身衰竭死亡。

讨论 胰腺癌是预后最差的消化道恶性肿瘤之一，最常见的扩散方式为淋巴道转移和直接浸润，晚期还可以发生血行转移和腹腔广泛种植转移，胰体尾部癌肿比头部更易发生广泛的远处转移［1］。最常累及的器官是肝脏，其次是肺，可以通过动脉转移至脾、肾上腺、腹膜、骨等器官。而首先发生在皮肤转移的情况少见，仅占2%。胰腺癌皮肤转移多以脐周多发结节为表现，即Sister Joseph′s 结节［2］。Horino 等［3］回顾了42 例胰腺癌皮肤转移的患者，只有14 例发生在脐部以外，主要见于头、颈、胸、腹部。42 例患者中39例表现为皮肤结节，3例表现为浸润性红斑，目前尚无大阴唇处以扁平丘疹为表现的报道。本例患者出现外阴皮肤丘疹的同时，胸腹部及右下肢皮肤出现肿胀，并且在腹部和外阴行活检时有乳糜液流出。结合PET⁃CT 影像学检查结果（全身多处淋巴结肿大及高代谢），分析肿瘤细胞可能是通过淋巴路远处转移至大阴唇皮肤；乳糜液反流至皮肤不排除继发于肿瘤转移导致淋巴管系统异常所致，明确其形成病因应该做淋巴管造影，但患者由于经济原因拒绝进一步检查及治疗。

本病例肿瘤标志物检查显示，CA19⁃9、CA242、CA125显著升高。已有研究显示，CA19⁃9 对胰腺癌的灵敏度、特异度分别是77%、88%［4］，Ozkan 等［5］研究表明，75%的胰腺癌患者CA242显著升高，因此毛齐琦等［6］提出，将具有较高灵敏度的CA19⁃9 与高特异性CA242、CA125 联合应用于胰腺癌诊断是一种简单、无创而且有效的方法。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

图1 患者皮损表现 大阴唇肿胀，表面散在米粒至绿豆大皮色、灰白色扁平丘疹 图2 PET⁃CT结果 箭头所指胰腺尾部高代谢灶图3 腹部皮损组织病理（HE×100） 表皮正常，真皮内小血管、淋巴管扩张，周围少量淋巴细胞浸润 图4 大阴唇丘疹处皮损组织病理检查 4A：真皮内胶原纤维束间见异形细胞团块，与表皮相连部分形成腺腔样结构，真皮浅中层可见多数淋巴管扩张（HE×100）；4B：真皮内胶原纤维间异形细胞团块（HE×200） 图5 胰腺穿刺活检（HE×100）示中低分化腺癌

［1］Takeuchi H, Kawano T, Toda T, et al. Cutaneous metastasis from pancreatic adenocarcinoma: a case report and a review of the literature［J］.Hepatogastroenterology,2003,50（49）:275⁃277.

［2］Gabriele R,Conte M,Egidi F,et al.Umbilical metastases:current viewpoint［J］. World J Surg Oncol, 2005,3（1）:13. doi: 10.1186/1477⁃7819⁃3⁃13.

［3］Horino K, Takamori H, Ikuta Y, et al. Cutaneous metastases secondary to pancreatic cancer［J］. World J Gastrointest Oncol,2012,4（7）:176⁃180.doi:10.4251/wjgo.v4.i7.176.

［4］Goonetilleke KS, Siriwardena AK. Systematic review of carbohydrate antigen（CA 19⁃9）as a biochemical marker in the diagnosis of pancreatic cancer［J］.Eur J Surg Oncol,2007,33（3）:266⁃270.doi:10.1016/j.ejso.2006.10.004.

［5］Ozkan H,Kaya M,Cenqiz A.Comparison of tumor marker CA242 with CA19⁃9 and carcinoembryonic antigen（CEA）in pancreatic cancer［J］.Hepatogastroenterology,2003（53）:1669⁃1674.

［6］毛奇琦,严惟力,孙旭,等.肿瘤标志物CA19⁃9、CA242、CA125在胰腺癌诊断和预后评估中的价值［J］.标记免疫分析与临床,2009,16（2）:79⁃82.doi:10.3969/j.issn.1006⁃1703.2009.02.006.