九例色素减退性蕈样肉芽肿临床及病理分析

乔刚 雷杰豪 许爱娥

杭州市第三人民医院皮肤科310009

通信作者：许爱娥，Email：xuaiehz@msn.com

蕈样肉芽肿（MF）是一种发生于皮肤的低度恶性T细胞淋巴瘤，临床上分为多种亚型，色素减退性MF（hypopigmented MF，HMF）是MF中比较少见的亚型［1］，皮损表现为色素减退斑点或者斑片，常分布于躯干和四肢近端等非曝光部位，易被误诊为白癜风、白色糠疹、炎症后色素减退、麻风等［2］。我们回顾性分析9 例HMF 患者的临床资料，总结该病的临床、病理表现、治疗、预后及随访情况。

一、一般资料

回顾性分析杭州市第三人民医院皮肤科2014年5月至2018年4月确诊的9例HMF患者临床和病理资料。男7例，女2例，年龄6 ～29岁，平均12.4岁。病程最短6个月，最长3年，平均20.7个月。所有患者均处于T2N0M0/ⅠB期。

二、临床资料

皮损位于躯干1例，躯干和四肢3例，同时累及躯干、四肢、颈部5 例。皮疹自出现到泛发至躯干四肢需2 ～20 个月，平均10.5个月。所有皮损均表现为色素减退斑，边界不清，形状欠规则，部分色素减退斑融合，2例色素减退斑上伴有鳞屑，皮损均无萎缩，未见浸润性红斑、丘疹，无明显自觉症状，见图1。3例首诊时考虑HMF，余6例确诊前疑诊为白癜风（5例次）或白色糠疹（2例次），疑诊患者从初诊到确诊平均需7 个月（2 ～19 个月），疑诊为白癜风的患者经外用0.03%他克莫司、吡美莫司、他卡西醇治疗皮损未见好转。

三、实验室检查

所有患者血常规、红细胞沉降率、肝肾功能、淋巴细胞亚群及免疫功能检查均未见异常。

四、辅助检查

Wood 灯下色素减退斑呈灰白色，荧光弱。皮肤镜下9 例患者皮损处均可见白色鳞屑，其中5例血管模式呈精子样、点状或短线状，见图1。反射式共聚焦显微镜（RCM）检查示，色素减退斑均表现为基底层色素轻度减退，未见明显色素缺失，表皮及真表皮交界处可见高折光异形细胞，1例患者见少数低折光的圆形至椭圆形细胞聚集形成的囊泡样结构。

五、病理学检查

图1 1例色素减退性蕈样肉芽肿患者皮损临床及皮肤镜（×20）下表现 1A、1B：治疗前背部散在多发色素减退性斑点、斑片，皮肤镜下可见皮损处色素减退斑，有白色鳞屑及点状、线状和精子样血管（红圈）；1C、1D：治疗后皮损完全消退，恢复正常肤色，皮肤镜下无特殊改变；1E、1F：复发时背部散在多发色素减退斑，皮肤镜下可见轻度色素减退，白色鳞屑及一致性分布的短棒状、点状及精子样血管（红圈）；1G、1H：再次治疗后皮损恢复至正常肤色，皮肤镜下可见毛囊周围色素沉着，未见色素减退及血管结构

所有患者组织病理均表现为皮损表皮内数量不等的单个核细胞移入，真皮中浅层可见部分淋巴细胞异形，核大、浓染；3例可见部分细胞聚集成Pautrier微脓肿。9例患者免疫组化染色显示，细胞表型均符合T 细胞表型，即CD3+/CD45RO+、CD20-/CD79α-、CD8+，6例CD4+。3例患者经治疗达到临床痊愈后再次行病理检查，表皮大致正常，偶见单个核细胞移入，真皮浅层血管周围少量淋巴细胞浸润，未见异形淋巴细胞，符合HMF治愈期病理改变。2例痊愈2年后复发，再次行病理检查，符合HMF改变，免疫组化染色显示细胞表型与初次发病时一致，见图2。

六、治疗及随访

所有患者均采用窄谱中波紫外线（NB⁃UVB）治疗，每3 天1次，起始照射剂量为0.4 J/cm2，至皮损完全消退后停止治疗，累积治疗25 ～43 次（中位次数为32），累积治疗剂量为14.95 ～60.10（中位数为47.47）J/cm2。经3 ～6个月治疗，所有患者均达到临床治愈，皮损恢复至正常肤色。9例患者平均随访23.8个月，7例未复发，2例分别于随访21和26个月后复发，再次行NB⁃UVB治疗，皮损全部消退，见图1。

七、讨论

与传统MF相比，HMF发病及患者首诊年龄均较小，是儿童MF报道最多的亚型。Castano等［3］报道50例HMF患者首诊年龄平均为13.6（4 ～20）岁，远低于传统MF 的首诊年龄55 ～60岁，男女比例为1.2∶1。本研究中患者首诊平均年龄为12.4 岁，低于国外报道水平，男女比例与Castano 报道差别较大，可能与病例数少及病例主体为儿童有关。

HMF 临床罕见，确诊前易被误诊。本研究中除3 例首诊考虑HMF 外，余6 例被疑诊为白癜风5 例次、白色糠疹2 例次。HMF与白癜风鉴别一直是临床难点［4］，两者临床表现存在差异，HMF皮损表现为色素减退斑片，好发于躯干、四肢，边界不清，形状欠规则，部分色素减退斑融合，可伴有鳞屑，既往有文献报道部分患者色素减退斑上可见浸润性红丘疹或斑片［5］；白癜风皮损常为色素脱失斑，瓷白色，边界清，边缘色素沉着，皮损可累及全身及毛发，出现毛发变白［6］。同时两者在Wood灯、皮肤镜和RCM下特征也有显著区别：Wood 灯下HMF 皮损呈灰白色，荧光弱，白癜风皮损表现为乳白色，强荧光；皮肤镜下HMF 皮损区可见白色鳞屑和特征性精子样及非典型精子样血管，白癜风皮损区域可见毛囊周围色素残留，皮损周围色素加深，部分可见毛细血管扩张及白色毛发［7］；RCM下HMF皮损表现为表皮各层及真表皮交界处较多高折光细胞，部分病例可见少数低折光的圆形至椭圆形细胞聚集形成的囊泡样结构，基底层色素环折光减弱，色素环外较多高折光细胞分布［8］，白癜风皮损特征性表现为真表皮交界处色素环失去完整性或者完全缺失［9］。组织病理也可为两者鉴别提供依据，El⁃Darouti等［10］研究发现，HMF皮损表皮浸润明显，基底细胞空泡样变性，部分色素缺失，可见残留黑素细胞，真皮乳头内淋巴细胞浸润及真皮纤维化变性；白癜风皮损多见基底膜灶性增厚，黑素小体及黑素细胞完全缺失，真皮乳头淋巴细胞缺失或者稀疏。

图2 1 例色素减退性蕈样肉芽肿患者不同病期组织病理及免疫组化表现 初诊时皮损表皮内见较多灶性淋巴细胞移入，部分形成Pautrier微脓疡结构，真皮浅层血管周围淋巴细胞浸润；免疫组化示CD4、CD8均阳性，以CD8+T细胞浸润为主；痊愈时皮损表皮大致正常，偶可见单个核细胞移入，真皮浅层血管周围少量淋巴细胞浸润，免疫组化示CD4、CD8均阳性。复发时皮损组织病理检查示表皮内较多灶性淋巴细胞移入，部分形成Pautrier微脓疡结构，真皮浅层血管周围淋巴细胞浸润；免疫组化结果与初诊时类似

病理上，HMF皮损符合典型的MF表现，为异形淋巴细胞亲表皮表现，并可形成典型的Pautrier微脓疡。HMF细胞表型符合T细胞表型，但与经典MF以CD4+T细胞浸润为主不同，HMF患者多以CD8+T细胞浸润为主。Rodney等［11］报道12例HMF患者中CD8+T细胞优势浸润7例，CD4+T细胞优势浸润3 例，2 例CD4+T、CD8+T 细胞均优势浸润。本研究中3例仅CD8阳性，6例CD8、CD4均阳性。3例在色素减退性皮损完全恢复后，原色素减退皮损处行病理检查，结果符合HMF 治愈期病理改变；2 例随访21 及26 个月后复发，再次行病理检查符合HMF病理表现，免疫组化染色细胞表型与之前一致，表明HMF患者异形淋巴细胞亲表皮现象与皮肤色素减退斑密切相关，与Rodney 等［11］的研究结果一致。我们认为，HMF 患者经治疗后色素减退斑完全恢复可作为治疗终点判定，新的色素减退斑出现提示疾病进展或者复发，但需要更大样本量的观察研究进一步证明。

早期HMF患者采用NB⁃UVB为主的治疗方法安全且有效［5］。本研究中9 例均采用NB⁃UVB 治疗，经不同疗程NB⁃UVB治疗后均达到临床治愈，且无光敏、严重红斑及水疱等不良反应。Kanokrungsee等［12］报道11例HMF经NB⁃UVB治疗均有效，达临床痊愈7例，其中3例在随访中复发，病情缓解时间平均10个月，重新行NB⁃UVB治疗再次达临床痊愈；Wongpraparut 等［13］报道6 例HMF 经NB⁃UVB 治疗均有效，3 例达临床痊愈，随访中均复发，病情缓解时间平均5.3个月。我们随访发现，2例在痊愈后21、26个月复发，重新进行NB⁃UVB治疗，皮损痊愈。HMF进展缓慢，预后良好，但Amorim等［14］报道中1 例HMF 患者采用补骨脂素长波紫外线治疗，虽然大部分皮损治疗后好转，但在随访2年时病情由ⅠA期进展至ⅡB期，因淋巴瘤骨髓浸润引起全血细胞减少，最终并发感染导致死亡，因此所有患者均需长期随访，当皮损复发时，仍需治疗。本文病例随访时间较短，有待继续随访。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突