单采血小板和冷沉淀联合输注对外科创伤大出血患者凝血功能的影响

何松芹 林广民

大出血是一种临床常见的急危病症，常由严重创伤、大手术等引起，具有起病急、进展快等特点，患者短时间内血容量急剧下降可致失血性休克甚至死亡。大量输注胶体液、晶体液和库存血快速补充血容量是治疗此类疾病的重要方式，但短时间内快速扩容治疗易引起凝血因子、血小板稀释性减少，造成凝血功能异常[1]，进而不能有效控制出血而影响患者的治疗。因此，在快速扩容抢救治疗的同时，合理输注血小板、冷沉淀等成分血有助于早期纠正患者凝血功能障碍、减少失血量及改善预后。我们对漯河市中心医院收治的外科创伤大出血患者给予单采血小板和冷沉淀单独和联合输注治疗，以观察不同输血方式对凝血功能的影响，为做好此类患者的救治提供依据，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象选择2016年2月～2019年9月漯河市中心医院收治的97 例外科创伤大出血患者为研究对象，按输血方式分为输注单采血小板治疗（单采血小板组，30 例）、输注冷沉淀治疗（冷沉淀组，32 例）和单采血小板、冷沉淀联合输注治疗（联合组，35 例）。单采血小板组男19 例，女11 例，年龄25～51 岁，平均（40.15±6.06）岁；冷沉淀组男22 例，女10 例，年龄26～53 岁，平均（41.22±5.83）岁；联合组男24 例，女11 例，年龄26～52 岁，平均（40.81±5.74）岁。纳入标准：①入选患者3h 内出血量＞血容量50%或24h 出血量＞血容量；②无凝血功能障碍和未用抗凝药物治疗；③输血及治疗方案家属均知情同意。3 组在性别及年龄等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），组间可以进行比较。

1.2 方法冷沉淀、单采血小板和去白细胞悬浮红细胞由漯河市中心血站提供，1U 冷沉淀由200ml新鲜冰冻血浆制备，1U 去白细胞悬浮红细胞由200ml 全血制备。单采血小板组输注保存期内单采血小板，冷沉淀组患者输注冷沉淀，联合组输注冷沉淀+保存期内单采血小板。成分血输血指征：①去白细胞悬浮红细胞输注：血红蛋白（Hb）＜70g/L 时，输注适量去白细胞悬浮红细胞以使Hb 提高至100g/L；②PLT 输注：PLT 计数＜50×109/L 时，以患者所能耐受最快速度输注PLT 1～2U；③冷沉淀输注：患者Fbg＜0.8g/L，TT、APTT 延长至正常值1.5倍时输注冷沉淀12～24U。输血1～2h 后持续监测Fbg、TT、APTT、PLT 水平及出血情况，判定是否继续输血治疗。

1.3 观察指标①分别在输注单采血小板、冷沉淀前1h 和输注后24h 采集患者静脉血4ml，枸橼酸盐抗凝，在BC5800 血球计数仪上检测PLT，离心分离出血浆，在CA500 血凝分析仪上检测PT、APTT 和Fbg；②记录止血时间、住院时间、24h 去白细胞悬浮红细胞用量。

1.4 统计学方法应用SPSS 21.0 统计软件分析数据，以例（%）表示计数资料，比较应用χ2检验，以均数±标准差表示计量资料，组间计量资料比较用F检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组24h 去白细胞悬浮红细胞用量及止血时间、住院时间比较与单采血小板组和冷沉淀组比较，联合组24h 内去白细胞悬浮红细胞输注量少，止血时间及住院时间短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组24h 去白细胞悬浮红细胞用量及止血时间、住院时间比较（±s）

表1 三组24h 去白细胞悬浮红细胞用量及止血时间、住院时间比较（±s）

组别 例数 24h 去白细胞悬浮红细胞用量（U）止血时间（h）住院时间（d）单采血小板组 30 10.82±2.57 7.52±1.64 18.83±5.41冷沉淀组 32 13.44±3.16 6.15±1.39 17.44±5.05联合组 35 5.24±1.63 4.26±1.03 12.85±3.62 F 26.227 21.144 31.225 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 不同输血方式凝血指标比较在输血治疗前，PT、APTT、PLT 和Fbg 三组间比较差异无统计学意义（F1=0.114，P＞0.05；F2=0.276，P＞0.05；F3=0.315，P＞0.05；F4=0.049，P＞0.05；）；输血后三组PT、APTT与输血前比较均有显著缩短（F5=27.338，P＜0.05；F6=23.511，P＜0.05），PLT、Fbg 与输血前比较均有显著升高（F7=19.947，P＜0.05；F8=22.853，P＜0.05），且联合组PT、APTT、PLT 和Fbg 改善均显著优于单采血小板组和冷沉淀组（F9=30.442，P＜0.05；F10=27.951，P＜0.05；F11=26.334，P＜0.05；F12=21.165，P＜0.05）。见表2。

表2 不同输血方式输注前后凝血指标比较（±s）

表2 不同输血方式输注前后凝血指标比较（±s）

组别 时间 PT（s） APTT（s） PLT（×109/L） Fbg（g/L）单采血小板组 输注前 24.16±4.05 72.55±8.34 37.18±4.49 1.24±0.26（n=30） 输注后2h 21.37±3.16 51.35±6.22 72.65±6.22 1.72±0.34冷沉淀组 输注前 23.86±4.82 71.94±8.11 36.84±5.16 1.21±0.28（n=32） 输注后2h 21.07±3.63 49.72±7.03 42.56±3.97 1.98±0.43联合组 输注前 24.08±3.92 72.05±7.34 36.91±4.76 1.25±0.31（n=35） 输注后2h 15.16±3.35 41.13±3.55 77.24±6.82 2.41±0.59

3 讨论

严重创伤大出血短时间内血容量急剧下降，易进展为失血性休克，严重威胁患者的生命安全。在创伤大出血患者救治过程中，大量输注晶体液、胶体液和库存红细胞是维持血容量、稳定血压、预防休克的重要治疗措施，但大量输液/输血后可造成凝血因子和血小板稀释性减少，甚至引起低钙、低钾血症和代谢性酸中毒，且输注的库存血液中因子Ⅴ、Ⅷ及Ⅺ等不稳定凝血因子随血液保存时间延长而逐渐失去活性，单纯输注库存血治疗大出血并不能起到止血作用[2]，造成出血症状难以控制，严重影响患者抢救和治疗效果。

血小板是由骨髓巨核细胞产生并参与凝血过程的一种重要血液组分，其具有止血、凝血及维持毛细血管完整性等作用，正常情况下机体内血小板的生成和破坏保持动态平衡[3]，但患者创伤大出血造成血小板大量丧失及大量输液/输血致血小板稀释性减少。血小板在机体凝血机制中发挥着重要作用，其活化血小板及微粒子等裂解产物具有止血、凝血、收缩血块等功能[4]。本研究显示，外科大出血患者输注单采血小板2h 后，血小板计数较输血前有显著升高（P＜0.05），与拓冬冬等[5]研究结果相符，表明创伤大出血患者早期补充血小板可促进机体止血。冷沉淀是由新鲜冰冻血浆制备而成，富含纤维蛋白原、纤维粘连蛋白及凝血因子Ⅷ、vWF 因子等成分的浓缩物，广泛应用于烧伤、严重创伤、肝衰竭、白血病等疾病所致低血容量休克并发弥散性血管内凝血、纤维蛋白原缺乏等治疗[6]，其中纤维蛋白原可增强血小板的聚集功能；vWF 因子可同时与纤维蛋白原和血小板结合，形成血栓而达到止血目的；纤维粘连蛋白可促进纤维蛋白交联和血细胞的附着，促进肉芽组织增生，加快损伤创面的愈合；凝血因子Ⅷ能激活机体内源性凝血系统[7]。李明明[8]研究显示，大出血患者输注冷沉淀可加速激活外源性和内源性凝血途径，促进血小板的释放、黏附、聚集和凝血酶的形成。本研究结果显示，与单独输注单采血小板、冷沉淀患者比较，联合组PT、APTT 均明显缩短，PLT、Fbg 明显升高，且止血时间、住院时间短，红细胞用量少，表明冷沉淀、单采血小板联合输注可同时补充凝血因子和血小板，有效改善凝血功能，对外科大出血患者的止血效果更为明显，可为其他抢救、治疗措施的实施创造机会和争取宝贵时间，与于玉芳[9]研究结果一致。

综上所述，单采血小板和冷沉淀联合输注可改善外科大出血患者的凝血功能，缩短止血时间，提高止血效果，减少红细胞制品的用量。