右美托咪定联合罗哌卡因用于连续肋锁间隙臂丛神经阻滞对前臂或手部手术的术后镇痛效果

熊伟 刘信全 唐连强 艾华东 顾治芬 屈新民

肋锁间隙阻滞（Costoclavicular space block，CCSB） 是近年来发展迅速的一种臂丛神经阻滞方法，具有变异率低、操作简单、并发症少、成功率高等特点，增加了连续神经阻滞的可行性，同时降低了肌间沟、锁骨上、锁骨下和腋路穿刺路径可能诱发的声嘶、呼吸困难、气胸、局麻药中毒、血管神经损伤等风险[1～3]。另外，研究表明区域阻滞联合使用佐剂（如右美托咪定、阿片类药物、肾上腺素、地塞米松等），可以使起效时间缩短、持续时间延长、阻滞强度增加[4，5]。本研究拟探讨连续臂丛神经阻滞对前臂或手部手术患者术后疼痛的影响，对比单独使用罗哌卡因或复合右美托咪定连续肋锁间隙臂丛神经阻滞对患者术后疼痛控制、睡眠质量和身心健康的影响，明确超声定位与神经刺激仪引导下肋锁间隙阻滞的安全性、有效性和可靠性。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择我院骨科2018年6月～2019年12月收治的60 例诊断为前臂或手部骨折的患者，年龄18～70 岁，性别不限，ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级，拟行切开复位内固定术治疗。排除标准：①患者或家属不予配合者；②局麻药或右美托咪定药物禁忌者；③臂丛神经阻滞禁忌者（穿刺部位感染、凝血功能障碍）；④合并严重心脑血管疾病、周围神经功能障碍者；⑤简易智力状态检查（Mini-mental state examination，MMSE）≤23 分者。采用抽签法将患者随机分为罗哌卡因组（R 组，30 例）和罗哌卡因+右美托咪定组（RD 组，30 例），两组患者均在超声联合神经刺激仪引导下行肋锁间隙阻滞并置管用于术后连续臂丛神经阻滞镇痛，R 组予以单独罗哌卡因神经阻滞（0.5%罗哌卡因 20ml 用于术中神经阻滞；0.2%罗哌卡因300ml 用于术后持续镇痛），RD 组予以罗哌卡因联合右美托咪定（0.5%罗哌卡因+1μg/kg 右美托咪定混合液20ml 用于术中神经阻滞；0.2%罗哌卡因+2μg/kg 右美托咪定300ml 用于术后持续镇痛）。当患者术后静息VAS 评分≥4 分时，予以静脉注射曲马多100mg 补救镇痛，若4h 后仍无效重复注射曲马多，每日不超过400mg，记录使用镇痛药物的剂量及不良反应。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经我院伦理管理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较（n=30）

1.2 麻醉方法患者入手术室后开放健侧上肢静脉，面罩吸氧（5L/min），监测心电图、无创血压和脉搏氧饱和度。主刀医生、麻醉医生、巡回护士三方核查后，对拟行切开复位内固定术的前臂或手部骨折患者，施行臂丛神经阻滞联合喉罩全身麻醉，所有操作由同一位高年资麻醉医生完成。患者仰卧位，患侧垫肩，患肢外展90°固定摆放，头偏向健侧，充分暴露穿刺区域并消毒。将便携式超声仪高频探头的矢状面定位于锁骨中点下和第二肋之间，缓慢向尾侧滑动探头，直至出现锁骨小肌、前锯肌和腋动脉，这三者之间即为臂丛神经束的后束、内侧束和外侧束，肋锁间隙位于内、外侧束之间，再向尾侧滑动探头可见外侧的头静脉汇入内侧的腋静脉，选择头静脉汇入腋静脉前的位置为穿刺截面[6]。

使用1%利多卡因5ml 局部浸润穿刺点组织，将连续神经阻滞导管套件中的80mm 绝缘穿刺针连接神经刺激仪（初始电流1mA，刺激频率2Hz），在超声引导下外侧入路平面内进针，注意避让血管，当患侧上肢肌肉出现抽动后，逐渐减低刺激电流，若刺激电流＜0.5mA 仍伴有肌肉抽动，提示穿刺针到达臂丛神经位置，记录穿刺深度。将20ml 局麻药（R 组为0.5%罗哌卡因20ml；RD 组为0.5%罗哌卡因+1μg/kg 右美托咪定混合液20ml）注入肋锁间隙，约5min 后药液完全浸润臂丛神经。然后，经穿刺针置入连续神经阻滞导管，超出穿刺针前端3～5cm，超声重复确认置管位置，回抽无血并固定，连接镇痛泵，于术毕开启。记录正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经的感觉和运动阻滞起效时间。

患者均接受喉罩静吸复合麻醉，麻醉诱导依次静脉注射咪达唑仑0.04mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、顺阿曲库铵0.1mg/kg，选择合适喉罩型号插入，听诊明确喉罩对位良好，连接呼吸机机械通气。予以1%～3%七氟醚吸入、瑞芬太尼泵注（0.05～2μg-1·kg-1·min-1）维持术中麻醉，根据手术进程和肌松情况追加顺阿曲库铵。维持血压和心率波动不超过术前20%，必要时予以麻黄碱和阿托品保证血流动力学稳定。术毕前30min 予以地佐辛和托烷司琼各0.1mg/kg 预防术后疼痛和恶心呕吐。术毕患者自主呼吸和意识恢复后，拔除喉罩，面罩吸氧，检查患者有无正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经损伤，排除术中操作诱发的神经损伤后，予以连续臂丛神经阻滞自控镇痛（背景剂量5ml/h，单次追加剂量5ml，追加间隔时间30min），48h 后由麻醉医生拔除导管和镇痛泵。

1.3 观察指标所有观察指标由另一位麻醉医生（非神经阻滞操作者）评估并记录。①神经阻滞时间：操作时间和起效时间（正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经）。②感觉和运动阻滞效率：神经阻滞后30min 记录患侧上肢感觉和运动阻滞效率，感觉阻滞评分：刺痛明显为0 分，刺痛消失但有触觉为1 分，触觉消失为2 分；运动阻滞评分：自主运动为0 分，轻度运动阻滞为1 分，完全运动阻滞为2 分。③静息VAS 评分：分别在神经阻滞前（T0）、神经阻滞 后30min（T1）、术 后6h（T2）、12h（T3）、24h（T4）和48h（T5）记录静息状态（平卧）的VAS 评分（0～10分，疼痛程度递增）。④补救性镇痛：自控镇痛使用次数，以及使用曲马多的患者比例和剂量。⑤不良反应：恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、瘙痒等。⑥睡眠质量：于入室后24h 评价患者睡眠节律（昼眠夜醒为异常）和质量（0～10 分，睡眠质量递增）。⑦焦虑程度：采用7 条目广泛性焦虑自评量表（Generalized anxiety disorder-7，GAD-7）评估患者焦虑症状严重程度（7 项条目，每项0～3 分，＞15 分为重度焦虑）。⑧躯体不适症状：采用躯体症状群量表（Patient health questionnaire-15，PHQ-15）识别躯体症状或症候群对患者的困扰程度（15 项条目，每项0～2 分，＞15 分为重度困扰）。⑨满意度：记录患者对本次治疗的满意程度（非常满意、满意、一般和不满意），满意度=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，采用ANOVA 分析重复测量数据是否符合正态分布，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量数据的方差分析。非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（Q）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料以例/率表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组神经阻滞效果比较所有患者在超声引导下均能清晰显示肋锁间隙截面，低电流神经刺激也能诱发肌肉抽动，穿刺和置管过程顺利，未出现阻滞相关并发症（神经损伤、局麻药中毒、出血血肿等）。R 组与RD 组比较，神经阻滞操作时间差异无统计学意义（P＞0.05）。RD 组正中神经、尺神经、桡神经和肌皮神经的阻滞时间稍短于R 组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。2.2 两组感觉和运动阻滞效率比较神经阻滞后30min 评价两组患者的感觉和运动阻滞效率，RD组运动阻滞评分2 分占比明显高于R 组（93.3% vs 70.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。RD 组感觉阻滞评分2 分占比稍高于R 组（93.3% vs 90.0%），但差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 两组患者神经阻滞效果比较（min，±s）

表2 两组患者神经阻滞效果比较（min，±s）

分组 操作时间 阻滞时间 手术时间正中神经 尺神经 桡神经 肌皮神经R 组 5.71±1.13 4.85±1.03 4.94±0.99 4.94±0.93 4.89±1.06 144.6±19.5 RD 组 5.64±0.95 4.66±1.10 4.76±1.01 4.64±1.16 4.56±1.12 147.2±18.5 t 0.240 0.689 0.716 1.100 0.506 -0.530 P 0.338 0.662 0.919 0.236 1.191 0.516

表3 两组患者神经阻滞后30min 感觉和运动阻滞效率比较[n（%）]

2.3 两组静息VAS 评分比较R 组和RD 组组内比较，T1～T5时间点的静息VAS 评分较T0点明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。与R 组相比，RD 组静息VAS 评分在阻滞前和阻滞后30min 无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）；但在术后6h、12h、24h和48h RD 组静息VAS 评分较R 组明显更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.4 两组补救性镇痛比较R 组患者使用自控镇痛的次数明显多于RD 组，差异有统计学意义（P＜0.05），且R 组使用曲马多的患者比例和剂量高于RD 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组首次使用时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表4 两组患者静息VAS 评分比较（±s）

表4 两组患者静息VAS 评分比较（±s）

注：与组内T0 比较，*P＜0.05

分组 T0 T1 T2 T3 T4 T5 R 组 5.37±1.35 4.17±0.99* 3.77±0.94* 3.03±0.72* 3.10±0.76* 3.21±0.61*RD 组 5.43±1.25 4.13±0.94* 2.73±0.79* 2.43±0.73* 2.53±0.57* 2.37±0.72*t-0.198 0.134 4.635 3.213 3.267 4.842 P 0.721 0.496 0.016 0.024 0.028 0.047

表5 两组患者自控镇痛及曲马多使用情况比较

2.5 两组不良反应比较R 组恶心、眩晕、嗜睡、瘙痒的发生率高于RD 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。R 组呕吐发生率稍高于RD 组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 两组患者不良反应比较[n（%）]

2.6 两组睡眠质量、身心健康及满意度比较与R 组比较，RD 组睡眠节律异常率较低，睡眠质量评分较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。RD 组GAD-7 评分和重度焦虑发生率低于R 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。RD 组PHQ-15 评分和重度躯体症状发生率低于R 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。RD 组满意度高于R 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表7。

表7 两组患者睡眠质量、身心健康及满意度比较

3 讨论

前臂或手部手术的疼痛应激状态易诱发患者凝血功能障碍、高血糖、消化道不适症状、认知功能障碍等不良风险，还会影响患者的远期转归和再入院率[7]。区域阻滞是一种有效的镇痛方法，常应用于局部肿块切除、四肢创伤手术和神经性病理疼痛的麻醉和镇痛。随着多模式镇痛的发展，逐渐应用于围手术期疼痛管理，可以减少口服NSAIDs 类药物、肌肉或静脉注射阿片类药物的使用，同时避免大剂量止痛药物引起的副作用[8]。

Sala-Blanch 等[1]解剖尸体标本时发现肋锁间隙（Costoclavicular space，CCS）伴行于腋动脉外侧，且变异率低，在包绕臂丛内外侧束和后束的CCS中，外侧束位于后束和内侧束前方，最表浅；后束靠外侧，位于外侧束的后外侧、内侧束的外侧；内侧束与后束相邻，位于外侧束的后方、后束的内侧，这为臂丛神经阻滞提供了良好的解剖学基础。Sotthisopha等[2]在超声引导下经CCS 行臂丛神经阻滞，1.5%利多卡因复合肾上腺素5μg/ml 的90%患者最小有效量（MEV90）为34ml，证实超声引导下CCSB 可产生有效的臂丛神经阻滞效应。本研究发现，两组患者在超声引导下均能清晰显示肋锁间隙截面，低电流神经刺激能诱发肌肉抽动，穿刺和置管过程顺利，未出现阻滞相关并发症（神经损伤、局麻药中毒、出血血肿等）。术毕患者自主呼吸和意识恢复后，检查患者患侧上肢神经功能完好，无术中相关神经损伤。两组神经阻滞操作时间和起效时间无明显差异，且神经阻滞后（T1～T5）较阻滞前（T0）静息VAS 评分明显降低，提示两种方案均能提供良好的镇痛效果。

右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静作用，且无呼吸抑制。Kang 等[9]发现对拟行肩关节手术的患者予以静脉注射右美托咪定2μg/kg 可以增强肌间沟臂丛神经阻滞的镇痛效果，不仅延长运动阻滞时间，还可以减少术后24h 阿片类药物使用量。另外，右美托咪定还是一种有效的区域阻滞佐剂，可以增强局麻药镇痛效果、缩短起效时间、延长阻滞时间、减少不良反应等[10～12]。He 等[13]发现加入1μg/kg 右美托咪定的40ml 0.375%罗哌卡因局麻混合液用于喙突旁臂丛神经阻滞比单独使用罗哌卡因的阻滞时间更长、镇痛效果更好，并且术后48h 曲马多使用量明显减少。

本研究发现，神经阻滞后30min RD 组运动阻滞评分2 分占比明显高于R 组，RD 组术后静息VAS 评分（T2～T5）明显低于R 组，提示右美托咪定复合罗哌卡因用于术后CCSB 持续镇痛较单独使用罗哌卡因能为患者提供更好的疼痛控制。同时，RD 组术后48h 的自控镇痛次数、曲马多使用比例和剂量低于R 组，说明术后复合使用右美托咪定可以增强连续镇痛效果，减少补救性镇痛药物使用。另外，RD 组不良反应（恶心、眩晕、嗜睡、瘙痒）发生率低于R 组，表明辅助使用右美托咪定可以减少术后不良反应的发生。

除了疾病本身，患者的生活质量和身心健康也是医护人员关注的重点，舒适的生活环境和良好的心理状态有利于患者积极配合治疗，促进快速康 复[14]。本研究显示，RD 组患者睡眠节律异常率较R 组更低，睡眠质量更高，说明复合使用右美托咪定可以改善睡眠节律并提升睡眠质量。另外，RD组患者GAD-7 评分、重度焦虑发生率、PHQ-15 评分和重度躯体症状发生率较R 组明显降低，这可能由于充分的镇痛效果、良好的睡眠质量、低剂量使用镇痛药物改善了患者住院期间的焦虑程度和躯体症状群。另外，RD 组患者满意度较R 组高，说明完善的疼痛控制、良好的睡眠质量和心身状态有利于改善患者全身情况，提升患者治疗满意度。

综上所述，连续肋锁间隙臂丛神经阻滞可为前臂或手部手术的骨折患者术后提供良好的疼痛控制，辅助使用右美托咪定有助于优化镇痛效果，改善患者身心健康，提升治疗满意度。