经阴道超声检查疑似子宫内膜息肉患者宫腔镜检查结果分析

罗家寿 王艳

子宫内膜息肉（Endometrial polyp，EMP）是子宫局部内膜过度生长所致，由子宫内膜腺体、间质和血管组成。以不孕、白带异常、阴道不规则出血等为典型临床症状，对患者的身体健康及生活影响较大[1]。临床观察发现，子宫内膜息肉分为不典型增生，占3.1%；复杂性或单纯性增生，占11.4%～25.7%；良性，占70.3%；及恶性肿瘤，占0.8%[2]。在EMP 的诊断方面，阴道超声检查具有无创性、操作简便等优点，是临床诊断的常规方式，但漏诊率较高，原因是对早期或微小子宫内膜病变的诊断存在一定的局限性[3]。宫腔镜检查可以清晰呈现病变大小及位置，直视宫腔形态等基本情况，在诊断子宫内膜病变中准确率较高[4]。本研究回顾我院2017年1月～2018年12月经阴道超声检查疑似子宫内膜息肉的绝经前患者230 例，通过对组织学诊断进行比较分析，并回顾文献探讨子宫内膜息肉的精确诊断和合理治疗。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月～2018年12月我院门诊经阴道超声检查疑似子宫内膜息肉的绝经前患者230 例，年龄25～54 岁，平均（46.53±5.31）岁，病程1 个月～3年，平均（24.41±5.32）个月；其中59例伴有异常子宫出血，171 例不伴有异常子宫出血。纳入标准[5]：①认知功能正常者；②白带增多、经期延长、伴或不伴不规则阴道出血等症状者；③对本研究知情同意者。排除标准[6]：①有精神病史，合并心理障碍者；②常规妇科检查排除患有其他类型的妇科病；③妊娠期或哺乳期妇女；④合并肝、肾等重要脏器疾病者；⑤合并其他良恶性肿瘤或宫颈病变者。本研究已通过我院伦理委员会审批。

1.2 方法采用宫腔镜检查，并行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术、宫腔镜定位下子宫内膜息肉钳夹术或刮宫术，术后标本送组织学检查。具体方法：常规心电图、凝血、血常规、血糖检查。月经干净后3～8d 进行手术，患者阴道、外阴常规消毒，铺治疗洞巾，取截石位，全身麻醉。术前6h 阴道后穹隆放置米索前列醇400μg，软化、扩张宫颈，生理盐水溶液膨宫，注入膨宫液，每分钟200～450ml，维持子宫压力80～100mmHg，保证子宫充盈。为了避免出现空气栓塞，镜管和镜鞘空气先排空，然后置入宫腔镜，视野清晰后，开始缓慢转动宫腔镜，按照先检查宫底，然后是子宫四壁，最后再检查输卵管开口和双侧子宫角的顺序，进行全方位的观察和检测。将息肉数量、大小和位置探查清楚，然后给予患者宫腔镜息肉切除术并刮宫，内膜送病理检查。子宫内膜息肉诊断标准：表面被覆子宫内膜腺上皮，间质由梭形的纤维母细胞和结缔组织以及大的厚壁血管 组成。

1.3 观察指标所有患者经病理学检查确诊，宫腔镜检查诊断符合率。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宫腔镜与病理检查结果分析宫腔镜术后组织学诊断与临床符合率为42.17%。伴或不伴有异常子宫出血绝经前患者术后标本组织学病理检查符合率比较，差异无统计学意义（χ2=3.8426，P=0.1027）。见表1。

表1 伴或不伴有异常子宫出血术后标本组织学病理检查 符合率比较（例）

2.2 不伴有异常子宫出血单次和多次阴道超声检出率比较171 例不伴有异常子宫出血绝经前患者中≥2 次阴道超声检查（间隔1 个月经周期及以上）42 例，单次阴道超声检查129 例，子宫内膜息肉检出率比较，差异有统计学意义（χ2=12.5246，P=0.0000）。见表2。

表2 不伴有异常子宫出血单次和多次阴道超声检出率比较

3 讨论

子宫内膜息肉是各年龄段女性的常见疾病，近年来发病率持续上升。子宫内膜息肉是子宫腔中存在的一种赘生物，能够异常收缩子宫，通过改变子宫腔内压力，不利于对胚胎着床或正常运行[7]。其主要临床表现为经期长、经量多、阴道不规则出血等。异常子宫出血病因分为两大类9 个类型，其中EMP 引起异常子宫出血的原因主要是：其蒂部相对狭窄，导致息肉本身供血不足而发生坏死、变性、出血，或息肉表面内膜组织容易发生溃疡或炎症导致不规则阴道流血[8]。宫腔镜检查对诊断异常子宫出血的病因非常重要，对可疑子宫内膜息肉的异常子宫出血患者推荐宫腔镜下息肉摘除或刮宫，因为盲目刮宫容易遗漏[9]。本研究通过回顾性研究发现，经阴道超声检查疑似EMP 的绝经前患者，在我院行宫腔镜手术术后组织病理学诊断与临床诊断符合率仅为42.17%左右，低于相关文献报道的80.00%[10]。伴或不伴有异常子宫出血患者术后标本组织病理学诊断符合率比较，差异无统计学 意义。

不伴有异常子宫出血但经阴道超声检查疑似EMP 患者，应提高阴道超声检查者的经验和技巧。经阴道超声检查EMP 声像图主要有以下特征：①宫腔内见高或中等回声团，形态规则或不规则，团块可在宫腔任何部位，以宫底、上段居多；②EMP 所在侧内膜层增厚，使“三线征”不对称；③当EMP 体积较小时，可能不影响子宫内膜连续性，但当息肉＞1cm 时，其所在部位的内膜线偏向一侧或中断；④伴或不伴有宫腔积液；⑤体积较大的EMP 可见根蒂回声。但子宫内膜受性激素的影响存在生理周期变化，增殖中、晚期和分泌期子宫内膜增厚，回声与子宫内膜息肉相近，不易区分[11，12]。因此，经阴道超声检查应选择在增生早期进行，从而提高EMP的检出率。本研究发现≥2 次阴道超声检查（间隔1 个月经周期及以上）患者子宫内膜息肉的病理与临床诊断符合率明显高于单次阴道超声检查患者，可考虑于增生早期多次超声检查而提高诊断符合率。另外，子宫内膜单纯性增生或息肉样增生病例易被超声诊断为疑似子宫内膜息肉，此类病例是长期雌激素作用而无孕激素作拮抗所致，发生子宫内膜癌的风险极低，可考虑孕激素后半周期疗法处理1～3 个月复查阴道超声，从而减少不必要的宫腔镜手术介入[13]。

有研究发现[14]，将标本分为息肉和刮出物分别放置于2 个容器内和息肉及刮出物放置于同1 个容器内，单独组中100%的息肉被发现，而联合组中95%的息肉被发现，但差异无统计学意义（P=0.62），且影响子宫内膜背景的评估，故主张放置于1 个容器内。本研究所有宫腔内取出标本均放置于一个容器内。

子宫内膜息肉是妇科常见的良性病变，恶性前病变和恶性病变的患病率为0.5%～4.8%，文献报道不一[12，13]。组织病理学诊断EMP 恶变有3 个条件：看到整个息肉、癌变位于息肉内、息肉周围的内膜无癌变[15]。有研究发现子宫内膜息肉恶变与是否有异常子宫出血，是否合并高血压、糖尿病，是否使用他莫昔芬相关，以及子宫内膜息肉的大小无关[16]。也有研究发现多囊卵巢综合征、息肉体积大于10ml、息肉数量增多是绝经前妇女子宫内膜息肉发生恶性前及恶性转化的危险标志物[17]。大多数息肉癌变的风险非常低，因此，对于息肉体积≤10ml且无危险因素的女性，为了降低手术风险和成本，可能需要更保守的治疗。子宫内膜息肉恶变率低，是否手术应尊重患者的意愿，从而减轻患者心理及经济负担。本研究通过回顾病例及查阅相关文献，认为对伴有异常子宫出血或息肉体积大于10ml 的患者，推荐宫腔镜检查明确子宫异常出血原因并行息肉摘除。

临床研究发现[18]，在增生早期行阴道超声检查或行≥2 次阴道超声检查（间隔1 个月经周期及以上）对提高子宫内膜息肉诊断的准确率十分重要。总之，宫腔镜检查对诊断子宫内膜息肉临床价值高，对伴有异常子宫出血或息肉体积大于10ml，推荐行宫腔镜息肉摘除。应在增生早期行≥2 次阴道超声检查以提高子宫内膜息肉诊断的准确率。