胃肠超声造影在胃癌T分期中的价值分析

任玉娟 任子磊

临床上对胃癌的诊断主要依赖胃镜或病理组织学检查，这种有创的检查给患者带来很大的心理压力，尤其对孕妇或年老体弱患者，更是制约了其在临床的应用。随着医学技术的进步，胃肠超声造影为胃癌的诊断提供了新的检查手段，尤其是近年来超声医师对胃癌分期的进一步诊断，更使其在临床上得到一致认可。本研究通过分析胃肠超声造影对胃癌T 分期诊断的准确性，探讨其在临床上的应用价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2017年2月～2019年4月在我院经术后病理证实的48 例胃癌患者，其中男27 例，女21 例，年龄47～76 岁，平均（67.3±7.5）岁，术前1 周均实施胃肠超声造影检查。临床症状有腹痛腹胀、恶心呕吐、消化不良、食欲减退；部分腹部膨隆，体表可触及包块；部分有黑便、体重减轻等。病变部位：贲门9 例（18.75%），胃底3 例（6.25%），胃体15 例（31.25%），幽门18 例（37.50%），全胃3 例（6.25%）。病理类型：肿块型9 例（18.75%），浸润型20 例（41.67%），溃疡型12 例（25.00%），弥漫型7 例（14.58%）。

1.2 纳入与排除标准①纳入标准：术后病理证实为胃癌者；无检查禁忌证，并能配合完成检查者；年龄40～80 岁者；签署知情同意书并自愿进行该项研究者。②排除标准：存在基础性疾病，如肝肾功能不全或心功能不全者；近期服用过抗凝药物或有严重出血倾向者；不能配合检查者；有胃肠穿孔者；不能明确病理诊断者。

1.3 仪器设备选择意大利百盛公司生产的Esaote MyLab90 彩色多普勒超声诊断仪，3.5～5MHz 凸阵探头，5～10MHz 线阵探头，“天下牌”胃肠超声助显剂50g。

1.4 检查方法行胃肠超声检查前，患者禁饮食8～10h。将50g 胃肠超声助显剂倒入清洁容器中，加入500ml 沸水，搅拌均匀，凉后嘱患者饮下，随即进行检查。患者取仰卧位，依次检查贲门-胃底-胃体-胃窦-幽门-胃十二指肠球部，尽量不遗漏死角。检查胃底部可取左侧卧位，以使助显剂能完全覆盖胃底。观察幽门部或十二指肠球部病变时，可取右侧卧位。记录胃部病变的大小、形态、部位、浸润胃壁深度。同时观察有无胃蠕动减弱或胃腔狭窄。

1.5 分期标准T1：肿瘤侵犯胃壁局限于粘膜下层；T2：肿瘤侵犯至固有肌层；T3：肿瘤侵犯超越固有肌层，但局限于浆膜层；T4：肿瘤侵犯浆膜层，同时侵及邻近器官或有腹膜转移。

1.6 统计学方法应用SPSS 25.0 统计软件进行统计学分析，胃肠超声造影对胃癌T 分期总的诊断准确率与术后病理诊断的比较采用Kappa检验（0.6＜K ＜0.8 为一致性良好，K＞0.8 为具有高度的一致性）；而胃肠超声对T1～T4 分期的诊断准确率与术后病理分期的比较采用Fisher 精确概率法，α=0.05 为检验水准。

2 结果

以术后病理结果诊断胃癌的T 分期作为金标准，胃肠超声造影对胃癌T 分期的诊断与病理诊断的一致性分析：胃癌T 总分期两者比较K=0.6339，说明胃肠超声造影与术后病理诊断差异无统计学意义（P＞0.05）。病理分期与胃肠超声造影对T1～T4期的诊断水平差异无统计学意义：T1～T4 期两者比较P分别为0.087、0.211、0.101、0.478。T 分期总的诊断准确率为72.9%（35/48）。分期过浅10.4%（5/48），分期过深16.7%（8/48）。见表1。

表1 术前胃肠超声造影诊断胃癌T 分期情况[n（%）]

3 讨论

胃癌作为一种恶性肿瘤，起源于粘膜上皮和腺上皮，以浸润性生长为特点，呈实性均匀低回声，部分伴有溃疡，围绕胃腔生长，可侵犯周围组织及周围淋巴结[1]。按大体病理类型分为早期胃癌和中晚期胃癌，早期胃癌一般无需开腹治疗，可行内镜下治疗，采用ESD 或EMR，而中晚期胃癌则需开腹治疗，采用根治性的外科手术。术前准确的TNM分期决定了采用的治疗方案，同时有利于预后的评估，因此准确的术前TNM 分期尤为重要。

近年来，随着胃肠超声助显剂的问世以及彩色多普勒超声诊断仪的不断改进，局部聚焦放大功能的出现，图像分辨率的不断提升，超声医师诊断技术的逐步提高，使胃肠超声造影在判断胃癌浸润深度T 分期上逐步显现优势[2]。

本研究患者的癌变部位的分布为：贲门9 例、胃底3 例、胃体15 例、幽门18 例、全胃3 例，可见在本研究以幽门部为胃癌的好发部位。本研究胃肠超声造影对T 分期总的诊断准确率为72.9%，低于部分研究结果[3，4]。分析原因，T 分期的诊断准确率有可能受限于胃癌的病变部位，这也与有些研究的结果相一致[5]，并且胃癌T 分期的诊断准确率从贲门部到幽门部是逐步降低的。另一方面，研究对象癌变程度的构成比也可能是影响诊断准确率的因素之一。对比分析发现，既往研究以早期胃癌占据研究对象的绝大部分[6～9]，而本课题中大部分病例处于中晚期胃癌，病变的T 分期亦不相同，致使研究结果出现不一致的情况。既往也有研究中早期胃癌所占比例及胃癌的T 分期构成比与本课题结果类似[10]。此外，超声波不能穿透气体，在进行胃肠超声检查时需使用助显剂作为媒介，而由于胃癌病变常导致胃腔变形，有时会造成胃腔不能良好的充盈，从而影响超声观察胃部病变，特别是胃窦部的病变。另外，检查时患者一般采取左侧卧位，这时胃的幽门部位置比较高，气体无法完全排出，也会影响超声对胃癌病变的观察。此时，可变换患者体位，尽量使气体完全排出，让胃腔良好充盈，一定程度上能提高胃癌的T 分期诊断准确率。

本研究48 例胃癌患者采用胃肠超声造影对T分期总的诊断准确率与术后病理诊断的准确率具有良好的一致性（K=0.6339），然而对T1、T2 期的诊断准确率相对较低，对T3、T4 期的诊断准确率相对较高，与张娟娟[11]的研究结果一致。一定程度上说明越处于中晚期的胃癌，胃肠超声造影检查越具有优势，分析原因可能是：T3 期以上的胃癌至少浸润胃壁的固有肌层，浸润深度更深，累及范围更大，更易识别；同时胃肠超声造影多采用3.5～5MHz 的低频探头，穿透力强，探查范围更广；此外本研究所选T3、T4 期病例较多，且T4 期病例大多为外生性肿瘤。另一方面，胃肠超声造影诊断T1、T2 期的准确率低，可能还归因于造影并不能消除近场伪像[12]。

胃肠超声造影对T 分期诊断存在分期过浅和分期过深的现象。分析原因可能包括以下几点：①部分病变处于胃窦近幽门部或胃底部，位置较为特殊，胃肠超声造影对这些部位显示效果不佳，导致分期误判，因此在胃肠超声检查过程中，对于不同部位的病变，有必要让患者改变体位，以提高分期诊断率；②据国外学者Takao 等[13]报道，发生胃癌时，在病理学上以粘膜下层胶原纤维增生最为明显，同时固有肌层内增生的胶原纤维与之相连续，两层结构中的胶原纤维排列致密、均匀，二者与肌组织紧密相连，同时穿插于平滑肌之间，导致胃壁的第二层结构粘膜下层与第三层结构固有肌层之间分界不清，从而使诊断医师不能准确分期发生于粘膜下层的癌变；③癌灶处胃壁增厚，回声减低，同时也可能侵及周围组织，引起周围纤维组织反应性增生[7，14]，从而导致分期过度。

综上所述，胃肠超声造影与术后病理对胃癌T分期的诊断有较高的一致性，对胃癌T1～T4 分期的诊断无统计学差异，可作为术前诊断胃癌的常规检查手段，能为胃癌手术方式的选择提供精准的影像学依据，值得在临床推广使用。