F20与F16微通道经皮肾镜碎石取石术出血风险比较

余伟民 张云龙 黄晨 阮远 饶婷 李成龙 程帆

经皮肾镜碎石取石术(PCNL)最常见的并发症是出血，出血风险与多种因素相关，其中通道大小是公认的原因之一[1]。研究表明，在传统标准通道(F22-F30)范畴内，术中失血量与通道大小密切相关，通道越大出血风险越大[2]。近年来，微通道(F16-F20)，特别是超声引导下的微通道PCNL达到了和标准通道相似的临床疗效[3]。我们对F16和F20通道PCNL与失血量的关系进行比较。现报道如下。

对象与方法

一、对象

我院2017年1月～2018年12月收治的单发肾或输尿管上段结石病人158例，均为一期治疗，结石最大直径≤25 mm。其中F16组和F20分别为70例和88例，均采用PCNL术。两组一般情况、结石大小、结石类型、患肾积水程度见表1。两组年龄、性别、患侧分布及BMI比较，差异均无统计学意义。患侧以前有过开放手术史的例数在两组分别为5.7%和6.8%。

二、方法

1.手术方法：气管内插管全身静脉麻醉。手术方式参考文献[4]。截石位，患侧置入F6输尿管导管后转为俯卧位，患侧肾区垫高，生理盐水通过留置的输尿管导管以高于病人约1 m的高度，持续灌入，保持患侧肾集合系统积水扩张状态。结合术前影像资料，根据结石分布和患肾集合系统形态，实时超声扫描确定目标肾盏，在超声实时监视下对选定的目标肾盏进行穿刺，确认穿刺成功后留置J形导丝。然后，经J形导丝引导进行扩张，依次扩张至F16或F20并留置相应的工作鞘。经工作鞘置入F12肾镜找到结石，采用钬激光击碎结石并冲出。手术结束前常规留置双J管和相应大小的肾造瘘管。

表1 两组病人一般资料

2.观察指标：术后观察指标包括术后血红蛋白下降值，手术时间，并发症发生情况以及经皮肾通道建立的相关数据。手术时间为激光碎石开始至双J管置入到位。术前血常规检查包含血红蛋白，术后血红蛋白值以术后第一天早晨的测定为准，如果术中出血明显，以术后即刻血红蛋白测定值为准。术后结石清除的情况，根据术后第3～4周拔除双J管前，肾、输尿管和膀胱区域的平片(KUB)或泌尿系CT平扫成像结果来确认，直径<2 mm的碎石残留，视为一期结石清除。

三、统计学方法

结 果

两组病人平均手术时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，血红蛋白分别下降值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。F16组和F20组术后需要输血分别为2例和1例。术后出现发热，体温超过38.5℃的比例分别为10.0%和8.0%，两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组一期结石清除率分别为98.6%和97.7%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组病人术中和术后资料比较

讨 论

安全的经皮肾通道是PCNL成功的关键，安全通道建立的关键是尽可能避免损伤肾脏Ⅳ级以上血管[5]。根据肾脏的血管解剖及分布特点，从肾髓质的核心部分——肾锥体底部正中向其尖部方向，也就是肾锥体的中心线方向，理论上是损伤血管最少的穿刺路径。在以超声作为穿刺引导的辅助手段进行经皮肾穿刺时，肾锥体并不能作为穿刺的定位标志来寻找其“中心线方向”，因为肾锥体与肾皮质的回声对比不明显，在超声下难以辨识肾锥体的具体位置。根据肾锥体与肾小盏的对应关系，肾锥体中心线的延长方向应该正好是肾小盏的轴线方向，而肾小盏因其内部为“尿液”填充，在超声下可清楚显示轮廓，因此，我们采用的以目标肾小盏的轴线方向作为超声引导下经皮肾穿刺方向是损伤血管最小的安全路径。

沿肾小盏轴线方向穿刺的基础上进行扩张建立经皮肾通道，扩张鞘在扩张路径上与走形于肾锥体周边的叶间动脉和肾锥体底部边缘的弓形动脉有一定距离，理论上穿刺方向越贴近肾锥体中心线，扩张过程中损伤上述动脉的概率越低。实际操作中虽然很难成功按照中心线方向穿刺，但只要不大幅度偏离肾锥体中心线，穿刺路径仍然会在肾锥体范围内，此时离叶间动脉和弓形动脉尚存在一定距离，仍在安全范围之内。理论上来说，沿同一穿刺路径扩张，扩张通道越大损伤肾实质越多，导致肾实质撕裂进而引起肾锥体周边血管损伤而出血的风险越大。有研究对临床应用的F22至F30通道的观察发现，随着通道大小的增加术中失血量增加[6-7]，但我们对F16和F20通道的比较并没有发现较大的通道会导致更多的失血。这可能一方面是因为微通道范畴内，不管是F16或F20的通道直径均较标准通道的直径小，扩张过程引起肾实质撕裂的风险更低，同时，碎石操作过程中，直径较小的鞘在摆动过程中灵活性更好，引起肾实质撕裂的风险也越小；另一方面，文献中对穿刺路径没有详细地描述，是否按照血管解剖选择尽可能靠近肾锥体中心线方向穿刺扩张，与通道大小相关的出血有直接关系，如果穿刺路径靠近肾锥体边缘，较小的通道仍有可能避免肾锥体的撕裂，而通道越大，特别是通道扩张到F30，扩张和碎石操作过程中损伤血管的几率将明显增加[8]。因此，遵循安全的穿刺路径，并在此基础上进行扩张建立通道，在微通道范畴内是安全的，通道大小并不影响出血，而在标准通道范围内，随着通道大小增加，过大的通道会增加肾实质撕裂的风险，导致术中失血量的增加。

本研究为获取通道大小相关的出血数据，所选病例相对单纯，对于负荷更大或多发结石，通道数目与大小变化较多，难以获得单个F16和F20通道相关的数据进行分析。但从本研究中我们也可以发现，微通道范畴内，通道大小的变化与术中通道相关的失血没有必然的联系，而F20通道可以允许更大的碎块冲出，在以激光碎石加碎块冲出为主的碎石取石模式中，具有更高的效率。相对而言，F20具有更大的镜鞘比，术中肾盂内压力相对更低，但实际操作中根据肾脏结石负荷以及积水情况，碎石冲出过程中灌注流量会有一定调整，但整体来看术后病人体温升高情况并没有明显差异。F16与F20通道对单个的肾盂和输尿管上段结石均有很好的清石效果，但两组仍有3例发现碎石残留，碎石过程中结石碎片藏匿于穿刺平行盏可能是导致结石残留的主要原因。

根据肾脏血管解剖选择安全路径建立PCNL通道，运用F16和F20通道均能安全高效处理直径≤25 mm肾或输尿管上段结石，F20相比于F16通道，手术时间更短，并不增加术中出血风险。