腹腔镜修补及开放式Onlay修补术在腹壁切口疝中的近期临床效果比较

涂华华 蔡庆和 周华东 封彦青 张林菲 王恒 程彩涛 魏刚

腹壁切口疝是一种医源性疾病，多发生在腹部手术后。有研究表明，开腹手术术后切口疝发病率为9%～20%，腹腔镜手术术后发病率0.7%[1-2]。手术是最主要的治疗手段。我们对腹壁切口疝病人分别行腹腔镜修补和Onlay修补术治疗，探讨腹腔镜修补术在腹壁切口疝的安全性、有效性及可行性。

对象与方法

一、对象

我院肝胆外科2012年8月～2018年12月收治的腹壁疝病人52例。腹腔镜组24例，男14例，女10例；平均年龄(36.65±8.37)岁，体质指数(BMI)18～44 kg/m2，平均(24.24±5.39)kg/m2。切口疝位于脐上8例、右下腹部6例、脐下6例、脐周4例。疝环缺损直径 12～18 cm，平均(13.2±2.3)cm。Onlay组28例，男12例，女16例；平均年龄(42.25±10.46)岁，BMI19～46 Kg/m2，平均(26.54±4.76)Kg/m2。切口疝位于脐上6例、右下腹部8例、脐下9例、脐周5例。疝环缺损直径 12～20 cm，平均(15.3±2.2)cm。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

二、方法

1手术方法：Onlay组采用开放式肌鞘前的修补。取原切口修补，以疝环为中心做梭形切开，充分游离疝囊，游离范围至少超过疝环缺损周边5 cm。将补片材料修剪合适后平铺于筋膜前，覆盖缺损超过5 cm，在无张力状态下以1-0 prolene线内外双圈缝合固定补片。皮下常规放置1根皮下引流管(图1)。腹腔镜组：麻醉成功后，选脐旁5 cm处置入10 cm戳卡及腹腔镜，连接充气导管，直视下于右侧腋前线置入5 mm、10 mm戳卡作为操作孔。腹腔镜下探查发现肠管及网膜与腹壁粘连，通过电凝、腔镜剪刀交替分离粘连，分离时注意保护肠管的完整性，还纳疝内容物。用疝气钳将PDS-2线从腹腔内沿疝环腱膜边缘1 cm处做U形间断缝合。再将气腹压力降至6 mmHg后皮下打结关闭缺损。将补片放置腹腔内，聚丙烯面贴合腹壁，防粘连面朝向腹腔内，完整覆盖关闭缺损处，并用固定器固定满意，确保补片覆盖疝环边缘5 cm(图2)。

2.观察指标及评价标准 ：比较两组术中指标(手术时间、术中失血量、术中肠管损伤)，术后切口疼痛评分、术后并发症发生率(血清肿、切口感染、肠漏、肠梗阻)、术后恢复情况(住院时间、排气恢复时间、首次下床活动时间)、住院费用、血清炎症因子指标。术后切口疼痛评分按照术后疼痛语言描述评分法(verbal rating scale，VAS)：1分：无痛；2分：轻微疼痛；3分：中度疼痛；4分：剧烈疼痛。病人术后12、24、48小时评估。 血清炎症因子指标包括 C 反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白细胞介素(IL)-6)、降钙素原(procalcitonin，PCT)，分别于术后 24、48小时检测。术后均进行随访，每 6个月采用门诊复诊、微信、电话等方式对病人进行随访。随访开始时间为病人出院时间，切口疝复发为随访终点。术后生活质量评分评估工具为SF-36健康状况调查量表，量表分为生理机能、躯体疼痛、精力、精神健康、情感职能、社会功能，单项分值最低0分，最高100分，病人生活质量越好，则其得分越高[3]。于术后6个月随访时评估。

三、统计学方法

结 果

1.术中指标比较见表1。结果表明，腹腔镜组手术时间比Onlay组长，术中失血量少于Onlay修补组，差异有统计学意义(P<0.05)；腹腔镜组术中肠管损伤2例，Onlay组术中肠管损伤4例，差异有统计学意义(P<0.05)。术中肠管损伤病人，当即行缝合修补术，未形成腹腔感染。

表1 两组腹壁疝病人术中指标比较

注：与腹腔镜组比较，aP<0.05

2.两组术后炎症指标比较见表2。结果表明，术后12、24、48小时，两组血清炎症因子指标(CRP、IL-6、PCT)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组腹壁疝病人术后炎症指标比较

注：与腹腔镜组比较，aP<0.05

3.两组术后并发症比较见表3。结果表明，腹腔镜组术后切口感染2例，不全性肠梗阻1例，共3例(12.50%)。Onlay组术后血肿1例，切口感染4例，不全性肠梗阻各3例，共8例(28.57%)。两组病人术后均未出现肠漏。腹腔镜组并发症的发生率低于 Onlay 组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组病人术后并发症经积极治疗后均治愈。

表3 两组腹壁疝病人术后并发症比较(例，%)

注：与腹腔镜组比较，aP<0.05

4.两组术后疼痛评分比较见表4。结果表明，按照VAS疼痛评分法在术后24、48 小时进行评分，腹腔镜组评分均低于Onlay组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组腹壁疝病人术后疼痛评分比较

注：与腹腔镜组比较，aP<0.05

5.两组术后恢复情况比较见表5。结果表明，腹腔镜组术后住院时间、下床活动时间短于Onlay 组，差异有统计学意义(P<0.05)。住院费用高于Onlay修补组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组病人术后恢复指标比较

注：与腹腔镜组比较，aP<0.05

6.术后随访：所有病人均进行术后随访，随访时间为6～48个月，其中腹腔镜组术后腹壁出现慢性疼痛不适感4例(16.67%)；1 例(4.17%)在术后24个月复发；Onlay组术后腹壁出现慢性疼痛不适感6例(21.42%)；2例(7.14%)在术后18、26个月复发。复发率两者之间差异无统计学意义(P>0.05)，但两者复发率上腹腔镜组(4.17%)略低于Onlay组(7.14%)。

7.术后生活质量评分的比较见表6。结果表明，术后随访6个月时，观察组生理机能、躯体疼痛、精力、精神健康、情感职能、社会功能等生活质量评分均高于对照组差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

腹壁切口疝是由于腹壁手术切口的筋膜或肌层未能完全愈合，在腹内压力的作用下而形成的疝，完整或不完整的腹膜上皮成为疝囊的一部分。腹壁切口疝是医源性疾病，不能自愈，需积极手术治疗。目前手术方式有无张力修补和单纯修补，现阶段无张力修补术较为流行，主要有肌鞘前的修补法(Onlay)、肌后和腹膜前修补法(Sublay)、腹腔内补片植入修补方法(IPOM)等。目前，国内在应用补片修补复发性腹壁切口疝中Onlay修补和腹腔镜修补两种术式比较流行[4]。

表6 两组病人术后生活质量评分比较

注：与Onlay组比较，aP<0.05

肌鞘前Onlay法是在肌鞘与皮下脂肪间放置补片进行切口疝修补[5-6]。此手术方式需游离足够的肌鞘前间隙，至少达疝环缺损边缘5 cm以上。因补片位于腹直肌前鞘和皮下脂肪之间，在持续的腹腔内压力作用下容易导致复发。因此，结合本研究，我们认为补片覆盖足够的范围以及1-0的单股Prolene线间断双圈缝合固定补片，是Onlay术式预防再次复发的关键。Onlay法易掌握，对腹腔组织器官损伤较小，特别适用于不能耐受全麻或伴有心肺等基础疾病的病人。但该术式的手术切口较大，手术创伤较大，术后切口疼痛感较强烈，术后感染几率高，不利于病人术后恢复。本组研究发现，Onlay组术后疼痛评分、术后首次下床活动时间、住院时间均差于腹腔镜组，差异有统计学意义。

随着腹腔镜技术及生物材料的发展，腹腔镜下腹腔内补片植入术(IPOM)逐渐应用于临床。IPOM术式优势在于避开了原粘连严重、结构复杂的腹壁薄弱区域，不需要对腹壁进行广泛游离，降低对腹壁薄弱区的损伤；其次，IPOM术式在腹腔镜放大效应下操作，减少术中对肠管等腹腔脏器的损伤，减轻术后血清肿、肠漏、腹腔感染等并发症发生。本研究发现，腹腔镜修补组术后发生血清肿、切口感染、肠梗阻等并发症几率低于Onlay组。在腹腔镜直视下，可以保证补片与缺损有足够的覆盖面积，应用疝钉或缝线固定补片，固定牢固，补片在腹内压的作用下充分与腹膜贴服，术后复发几率较低。本研究术后随访6～48个月，Onlay组修补术后复发率为7.14%，腹腔镜修补术后复发率为4.17%，与文献报道一致[7]。本研究结果表明，腹腔镜组病人术后24小时、48小时炎症因子指标(CRP、IL-6、PCT)均低于Onlay组，表明腹腔镜手术具有减轻术后炎症反应、加速术后康复速度等作用。术后随访6个月发现，腹腔镜组术后各项生活质量评分均高于对照组，表明IPOM术可明显改善病人生活质量。

综上所述，两种手术方式治疗腹壁切口疝均安全、有效。腹腔镜修补术具有出血少、住院时间短、术后下床早、疼痛轻、复发率低、并发症低等优点。