左西孟旦对心脏手术病人心肌的保护作用及心功能的影响

杨博 刘磊 王臣慈 武云峰 朱军辉

心脏瓣膜病属于临床最常见的后天性心脏病，中晚期心脏瓣膜病病人保守治疗效果较差，无法从根本上纠正病人的血流动力学障碍，多需要通过心脏瓣膜置换术改善病人心脏功能[1-2]。体外循环技术快速发展使得心脏瓣膜置换术的治疗效果得到了提升，但术后心肌缺血再灌注损伤是困扰临床医生的重要问题，也是临床急需突破的难点和重点[3]。左西孟旦是临床治疗急性心力衰竭的重要药物，可用于心功能不全及心肌顿抑等心血管疾病。我们对左西孟坦在心脏外科手术中应用的临床价值进行探讨。

对象与方法

一、对象

我院2016年12月～2019年5月拟实施瓣膜置换手术治疗的病人60例，采用随机数字表法分为试验组和对照组，每组各30例。试验组男16例，女14例；年龄39～75岁，平均年龄(55.1±9.8)岁；手术类型：二尖瓣置换术7例，二尖瓣置换术+主动脉瓣置换术14例，二尖瓣置换术+三尖瓣成形术6例，三尖瓣成形术+二尖瓣成形术3例；纽约心脏病协会(NYHA)分级：Ⅱ级23例、Ⅲ级7例。对照组男13例，女17例；年龄40～75岁，平均年龄(54.0±8.3)岁；手术类型：二尖瓣置换术6例、二尖瓣置换术+主动脉瓣置换术16例、二尖瓣置换术+三尖瓣成形术7例、三尖瓣成形术+二尖瓣成形术1例；纽约心脏病协会(NYHA)分级：Ⅱ级25例、Ⅲ级5例。两组病人年龄、性别、手术类型比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)年龄≤75岁；(2)因心脏瓣膜疾病需要在我院接受瓣膜置换手术；(3)均实施体外循环下手术；(4)本研究符合《赫尔辛基宣言》中医学临床实验相关标准，术前与病人签署知情同意书。排除标准：恶性肿瘤；严重的冠心病(急性心肌梗死、不稳定型心绞痛)；休克、感染疾病；近6个月有脑血管病史、大手术史；对药物具有严重的过敏反应。

二、方法

1.治疗方法：两组病人均给予常规基础治疗，主要为早期目标导向治疗，给予抗生素、镇静镇痛和血管活性药物，对于部分呼吸衰竭病人需要给予机械通气。对照组围手术期给予多巴胺治疗，多巴胺(上海禾丰制药，规格2 ml：20 mg，国药准字H31021174)每分钟5 ug/kg微泵静脉滴注，持续滴注24小时；试验组围手术期给予左西孟坦治疗，左西孟旦(齐鲁制药，规格5 ml：12.5 mg，国药准字 H20100043)每分钟0.2 ug/kg微泵静脉滴注，持续滴注24小时。

2.疗效评价： 对比两组病人的主动脉阻断时间，体外循环时间，胸腔引流量(心包引流量、纵隔引流量)，ICU时间，住院时间，手术并发症；对比分析两组术前、术后24小时血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(cTnI)、乳酸脱氢酶(LDH)、脑钠肽(BNP)、左室射血分数(LVEF)。免疫UV法检测CK-MB及LDH，电化学发光法检测cTnI、BNP，心脏超声检测LVEF。

表1 两组手术情况比较

表2 两组手术前后心肌损伤指标比较

注：与对照组比较，aP<0.05

表3 两组的手术前后心功能指标比较

注：与对照组比较，aP<0.05

三、统计学分析

结 果

1.两组手术情况比较见表1。结果表明，试验组和对照组的主动脉阻断时间，体外循环时间，胸腔引流量(心包引流量、纵隔引流量)，ICU时间，住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.两组手术前后心肌损伤指标比较见表2。结果表明，术前试验组和对照组的血清CK-MB、cTnI、LDH水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后24～48小时，试验组血清CK-MB、cTnI、LDH水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；

3.两组手术前后心功能指标比较见表3。结果表明，术前试验组和对照组的BNP、LVEF水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后72小时，试验组病人的BNP低于对照组，LVEF高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

4.两组并发症发生率比较见表4。结果表明，两组手术并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

心脏瓣膜病围手术期极易出现心肌顿抑和心肌氧供减少等现象，进而诱发低心排血量综合征[4]。此外，体外循环可造成病人心肌缺血再灌注损伤，病人较易出现心肌细胞功能障碍，诱发一系列不良后果和临床症状，增加死亡率[5]。

表4 两组相关并发症比较(%)

有效保护心肌功能是提高心脏瓣膜手术效果的重要因素，传统的心肌保护方法主要包括术前、术中和术后3个方面：术前准备需要避免术前及转流前低血压诱发心肌灌注不良造成的损伤，术中需要降低低温停搏、心脏再灌注的损伤；术后主要为缺血后处理等，其中心肌保护最为关键[6-7]。左西孟旦是细胞内 Ca2+增敏剂，属于新型靶点正性肌力药物，主要通过开放心肌细胞膜上ATP酶敏感的钾通道及增强心肌收缩蛋白对 Ca2+的敏感性发挥作用，多用于重症心力衰竭、扩张性心肌病及缺血性心脏病等疾病的治疗，较多巴胺等药物更有助于提高射血分数等心功能指标[8-10]。左西孟旦作用广泛，具有扩血管、强心、抗氧化、抗炎、抗心肌抑制剂心肌细胞凋亡的作用，左西孟旦能够增加机体SV、CI及CO水平[11]。

有研究证实，心肌受损后，肌钙蛋白释放入血，其水平与心肌损伤呈显著正相关，其中cTnI具有高度特异性和敏感性，其与CK-MB、LDH是临床评估心肌功能的最常见指标[12]。本研究结果表明，两组主动脉阻断时间、体外循环时间、胸腔引流量(心包引流量，纵隔引流量)、ICU时间、住院时比较间，差异均无统计学意义。但术后24～48小时，试验组病人的血清CK-MB、cTnI、LDH水平均低于对照组。该结果说明左西孟旦尽管不能缩短手术过程中主动脉阻断时间、体外循环时间、胸腔引流量(心包引流量，纵隔引流量)，但有助于保护心肌功能，降低心肌损伤的程度。左西孟旦作为新型心肌保护药物，能够在保护心肌作用的同时增强心肌收缩力，有效降低瓣膜置换术后并发低心排血量综合征等病理过程的发生率，进而降低重症瓣膜病术后死亡率[13]。

本研究结果表明，在心脏外科手术中应用左西孟坦有助于改善病人心功能。左西孟旦具有其他传统正性肌力药物没有的作用，其正性肌力作用较强，但不增加心肌耗氧量，还可以增加心脏输出，改善心脏舒张功能及心脏射血功能。有研究表明，重度心脏瓣膜病人应用左西孟旦后能够显著改善病人心功能和心脏的血流动力学指标，进而防治低心排血量综合征[14-15]。

试验组和对照组相关并发症率比较，差异均无统计学意义。说明左西孟旦在心脏外科手术的应用中有较高的安全性，并发症发生率相对较低。

综上所述，左西孟坦在心脏外科手术中应用对于减轻手术对心肌造成的损伤、改善术后心功能方面具有一定的价值。