紧密型医联体内社区卫生服务中心全科医生医疗能力培训教学需求分析

安康，苏巧俐，徐娇，朱元，周祎灵，瞿芙容，陈向阳，周有莲，安振梅，李双庆，李舍予*

开展医疗联合体（医联体）建设，是深化医改的重要步骤和制度创新［1］。四川大学华西医院在四川省区域医联体建设中起到引领作用，探索建立多形式、多类型的医联体模式［2］。其中紧密型医联体中的城市社区（区域）联盟是与成都市各区政府签订区域战略合作协议，由三级甲等医院派驻专科团队、全科团队、药学团队和营养团队，在社区卫生服务中心指导，实现人才上下流动、资源下沉共享的目标［3］。对全科医生的医疗服务能力和知识的培训是医联体实现优质医疗资源下沉的具体体现，而紧密型医联体为“由上至下”的系统化教学培训创造了条件。但目前医联体社区全科医生医疗能力培训工作安排缺乏直接证据支持，受管理者主观意见影响大［4］。

医疗服务质量和社区医疗卫生工作者的临床能力与技能是我国目前社区卫生工作面临的最大挑战。社区卫生技术人员的培训，特别是服务能力培训是提升能力与技能的最关键的方法［5］。我国相关培训模式尚待进一步探索。四川大学华西医院建立的紧密型医联体模式为系统性培训和考核提供了管理体制上的可行性和便捷性，但仍需要系统性基于证据的规划发展。本研究通过对华西医院构建的紧密型医联体内9家社区卫生服务中心一线全科医生的问卷调查，了解其对医疗能力培训的需求现状，为循证医疗能力培训教学提供参考，从而建设高水平、高质量、个性化的全科医生培训体系。

1 对象与方法

1.1 调查对象 于2019年11—12月，采用整群抽样法抽取四川大学华西医院紧密型医联体（分为华西-成华城市区域医疗联盟和四川大学华西医院芳草门诊部）内9家社区卫生服务中心的全科医生作为研究对象。本研究经四川大学华西医院医学伦委员会批准〔批件号：2019年审（1197）号〕。纳入标准：（1）全科医生；（2）从事全科临床工作大于6个月；（3）愿意配合本调查，并签署知情同意书。排除标准：（1）非本单位工作的医务人员，如进修医生、实习医生等；（2）调查时未在岗人员。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 本研究采用横断面自评问卷调查的方法。问卷设计依据《全科医学概论》（第5版）和《全科医学》（原国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材）的全科专业培训内容，结合医联体内部指定的全科岗位培训课目，由课题组自行设计结构式调查问卷《华西医院紧密型医联体全科医生培训需求调查问卷》，问卷设计经3轮修订及1轮预调查修改后最终确定。调查内容包括：（1）一般人口学特征，包括性别、年龄、学历、最高学历所学专业、全科医生岗位工作年限、职称、近3个月平均每月诊疗量、日常主要工作。（2）全科培训需求内容，包括全科医学基本理论知识（9个条目）、全科医学基本技能（9个条目）、全科医学其他技能（7个条目）及全科医学临床操作（12个条目）4部分，均采用Likert 10级评分法，其中1分表示完全不需要，10分为非常需要；全科医学基本理论知识评分9～90分，全科医学基本技能评分9～90分，全科医学其他技能评分7～70分，全科医学临床操作评分12～120分，总评分37～370分。评分越高，对培训的需求程度越高。4部分评分与总评分的Cronbach's α系数分别为0.951、0.923、0.949、0.975、0.983，均具备良好信度［6］。区分效度结果显示调查对象在37个条目评分之间的差异具有统计学意义（按照百分位数，27%和73%；P＜0.05），说明各条目鉴别度较好［7］。（3）对目前医联体培训方案的建议，包括：①培训后常见病诊治能力自我评价，其中“明显提升”计5分，“较大提升”计4分，“有一定提升”计3分，“稍有提升”计2分，“无变化”计1分，并设置选项“未参加”；②对目前医联体培训总体评价，其中“满意”计5分，“较满意”计4分，“一般”计3分，“不满意”计2分，“很不满意”计1分，并设置选项“不了解”；③采用访谈形式收集具体建议和意见。根据问卷调查结果的第（2）部分“全科培训需求内容”，通过数据分层法，对条目需求评分设置优先等级（见表1），构建“需求导向”的系统化全科医生培训体系。

1.2.2 质量控制方法 调查前组织调查员进行集中培训及答疑。调查过程中调查员负责对有疑问问题进行解答，或直接询问主要研究者，并在问卷结束时对问卷进行质量控制。问卷由主要研究者负责审核、整理和收集，缺失信息的问卷作为无效问卷予以剔除。问卷采用双录入及校对的方法，确保数据录入准确。

1.3 统计学方法 采用Microsoft Excel 2016进行数据录入，SPSS 24.0软件进行数据分析。计数资料用相对数表示。非正态分布计量资料以中位数（第1四分位数，第3四分位数）〔M（P25，P75）〕表示，两组间比较使用Mann-Whitney U检验，多组间比较使用Kruskal-Wallis H检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共发放问卷68份，回收66份，回收率为97.1%；确认有效问卷65份，有效率为98.5%。65名社区卫生服务中心全科医生年龄27～68岁，中位年龄37（34，41）岁；从事全科医生岗位工作年限1～41年，中位年限8（3，13）年；近3个月平均每月诊疗量0～2 000人次，中位诊疗量400（245，750）人次；高级职称（正高级和副高级）8人（12.3%），中级职称38人（58.5%），初级职称（初级和未定级）19人（29.2%）。共有8名全科医生以往未参与医联体内组织的培训，其中初级职称2人、中级职称5人、高级职称1人。其他基本情况见表2。

2.2 全科培训需求情况

2.2.1 全科医生培训需求自我评分情况 按条目评分≥9分的全科医生人数占比从高到低排序，在全科医学基本理论知识部分，需求最高的是全科医生的临床诊疗策略〔47.7%（31/65）〕，其次为社区健康管理与健康风险评估〔36.9%（24/65）〕，第三为全科医疗常见的伦理与法律问题〔35.4%（23/65）〕、全科医疗中的人际关系及沟通〔35.4%（23/65）〕。在全科医学基本技能部分，需求最高的是呼吸系统常见疾病的全科处理〔55.4%（36/65）〕，其次为社区常见症状和急症的全科医学处理〔53.8%（35/65）〕，第三为心、脑血管常见疾病的全科处理〔49.2%（32/65）〕。在全科医学其他技能部分，培训需求最高的是社区营养指导〔36.9%（24/65）〕，其次为社区康复的服务模式与内容〔32.3%（21/65）〕，第三为家庭医生签约团队管理〔30.8%（20/65）〕。在全科医学临床操作部分，需求最高的是氧气疗法、呼吸疾病常用吸入器和喷雾器使用方法〔46.2%（30/65）〕，其次为急救技术〔44.6%（29/65）〕、常见实验室检查结果解读〔44.6%（29/65）〕及常见影像识别解读（放射、B超）〔44.6%（29/65），见表3〕。

2.2.2 “需求导向”的系统化全科医生培训体系构建 培训应“以社区需求”为导向［8］，既要保证培训内容与培训需求相接轨，又必须考虑培训人力资源有限性，建议培训课程应进行针对性设置优先等级，才能达到人力资源高效利用，调动培训双方参与的积极性，最终实现培训可持续开展。根据条目评分进行排序，共设置4个等级模块的课程，构建系统化多阶段培训课程（见表4）。

表1 优先等级定义Table 1 Priority level definition

2.2.3 培训需求的影响因素 因医联体培训一般按照职称高低、岗位不同进行分组培训，所以纳入实际意义较强的“职称”和部分“日常主要工作”两方面因素进行培训需求及培训满意度的影响因素分析。在全科医学基本理论知识、全科医学其他技能和全科医学临床操作3个部分，不同职称全科医生培训需求评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；在全科医学基本技能部分，不同职称全科医生培训需求评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。是否从事常见病及多发病诊疗工作、是否从事急诊急救服务工作、是否从事中医药服务工作的全科医生，在全科医学基本理论知识、全科医学基本技能、全科医学其他技能和全科医学临床操作4个部分需求评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。从事老年人健康管理工作的全科医生全科医学临床操作部分培训需求评分高于非从事组（P＜0.05），余3个部分评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表5）。

表2 65名被调查全科医生的基本情况Table 2 Basic characteristics of 65 general practitioners

表3 全科医生全科培训需求内容评价得分情况〔n（%）〕Table 3 Item and dimension scores of the training needs questionnaire rated by community GPs

2.3 对目前医联体培训方案的评价

2.3.1 培训满意度及其影响因素 65名全科医生中，有87.7%（57/65）参加过医联体内的培训，其中98.2%（56/57）认为常见病诊治能力有所提高。在培训总体效果评价中，“满意”与“较满意”者所占比例为73.8%（48/65）。不同职称全科医生培训后常见病诊治能力评价、医联体培训总体评价比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。是否从事常见病及多发病诊疗工作、是否从事老年人健康管理工作、是否从事急诊急救服务工作、是否从事中医药服务工作的全科医生，常见病诊治能力评价和医联体培训总体评价比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表6）。

表4 系统化多阶段培训课程Table 4 Multi-tiered systematic training curriculum

2.3.2 访谈意见 65名全科医生认为目前医联体培训方案存在以下问题：培训项目没有与社区卫生日常工作相结合；培训课程时间不集中；培训形式只有理论讲授；培训方式仅有集中现场培训；临床问题无法及时请教等，具有形式方式单一、课程没有联系实际、内部缺少沟通等不足。

3 讨论

本研究根据四川大学华西医院紧密型医联体内社区卫生服务中心全科医生的横断面需求调查，拟将全科医生的临床诊疗策略、心脑血管常见疾病的全科处理、呼吸系统常见疾病的全科处理、社区常见症状和急症的全科医学处理、急救技术、常见实验室检查结果解读、常见影像识别解读（放射、B超）、十二导联及动态心电图判读8项作为首选培训内容，当培训体量允许时增加社区老年保健，消化系统常见疾病的全科处理，内分泌系统常见疾病的全科处理，精神卫生问题的全科医学处理，家庭签约服务方案设计，家庭医生签约团队管理，全科问诊方式与病历书写，系统的体格检查，无菌操作技能，换药、拆线、清创、止血、包扎术，便携式肺功能检测仪使用及结果解读，血糖仪使用及胰岛素注射方法，以及氧气疗法、呼吸疾病常用吸入器和喷雾器使用方法共13项作为培训内容，暂不考虑将社区卫生服务内容、政策与策略、全科医学的基本原则与特点、社区妇女儿童保健、社区精神心理疾病患者的管理及家庭访视技术共6项作为培训内容。制定紧密型医联体社区卫生服务中心系统化培训课程设置时，可参考本研究制定的培训优先级别，根据培训机构师资力量、培训资源及平台特点，结合本地全科医生的实际，制定全科培训计划。

表5 不同特征全科医生全科培训需求评价得分的比较〔M（P25，P75），分〕Table 5 Scores for training needs in four aspects rated by community GPs by personal factors

表6 不同特征全科医生对目前医联体培训效果评价的比较〔M（P25，P75），分〕Table 6 Assessment for trainings held by the medical consortium among community GPs by personal factors

本研究中参与调查的全科医生女性、中级职称、本科学历、临床医学专业背景比例较大，符合成都城区全科医生结构。日常主要工作为常见病及多发病诊疗、老年人健康管理、中医药服务和急诊急救服务。超过1/3的被调查全科医生日常诊疗量大于500人次/月。调查显示，70%以上的被调查者对以往全科医学培训工作表示满意，而医生职称与从事工作与培训满意度无关，提示医联体以往培训工作取得一定成果，但仍有提高的余地。

培训需求调研是医联体培训工作建设的重要环节。本调查研究中，在培训内容方面，几乎所有内容都是社区全科医生所希望的培训内容。初级职称全科医生对培训的需求明显高于职称较高者，可能与其临床经验相对不足有关，可考虑适当增加针对初级职称医生的基础培训强度。不同日常工作岗位的全科医生培训需求差异不明显，分析原因可能是医联体内全科医生认识到培训重要性，接受再教育需求较强，渴望更好的职业发展。这些均为今后培训工作良好开展打下了基础。定性访谈获知培训意见：培训项目没有与社区卫生日常工作结合；培训课程时间不集中；培训形式只有理论讲授；培训方式仅有集中现场培训；临床问题无法及时请教等，具有形式方式单一、课程没有联系实际、内部缺少沟通等不足。建议医联体应定期调查医联体内全科医生需求及意见反馈，动态调整培训政策。

华西医院采用多种培训形式开展全科医生培训。新型冠状病毒肺炎流行期间，由于线下课程被取消［9］，将线上课程用于基层全科医生培训的优势显现出来［10］。医联体牵头医院可通过互联网平台，充分发挥网络培训的优势，全面系统整合基层全科医生需掌握的基本知识与技能，根据优先等级多阶段开展在线培训课程，最终构建全科医生继续教育标准化在线课程库，使医联体内继续教育培训不再因时空限制而出现“工学矛盾”处境，实现医联体培训方式多样化、质量同质化和培训规模化。如华西云课堂APP是四川大学华西医院基于华西医联体成员单位继续医学教育需求所研发的移动教学平台，包括继续教育、在线直播等模块［2］，目前该平台已针对社区全科医生的新型冠状病毒肺炎诊疗防控系列课程，在线上进行针对性答疑或深入讨论，达到预期培训效果。

本研究存在以下不足之处，紧密型医联体内全科医生医疗培训与非紧密型医联体培训的核心区别在于多形式医疗支援。本研究仅纳入华西医院紧密型医联体社区卫生服务中心，其他医联体在采纳本研究结果时应根据自身实际情况进行适当调整。调整时可参考本研究中构建课程体系的方法。

综上所述，四川大学华西医院紧密型医联体下建立“需求导向”的社区卫生服务中心全科医生能力教学培训内容，应包括全科医学基本理论知识、基本技能、其他技能及临床操作。本研究为紧密型医联体社区全科医生培训方案的内容制定和制定方法提供了参考，也为实现社区全科医生培训的系统化提供了可能。在后续培训完成后，仍需关注研究结果的后效评价，并建立培训教学的后效评价体系。

作者贡献:安康、瞿芙容负责文章的构思与设计；苏巧俐负责医联体各单位联系，协调内部工作；周有莲、安振梅负责研究的实施与可行性分析；安康、徐娇、朱元、瞿芙容、陈向阳负责问卷发放、数据收集与整理；周祎灵负责统计学处理；安康负责结果的分析与解释、论文撰写与修订；李双庆、李舍予负责文章的质量控制，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。