品管圈活动促进血液透析患者血磷管理质量改进

刘 莺

（上海市第六人民医院徐汇分院上海市第八人民医院肾内科，上海 200235）

血液透析（hemodialysis，HD）患者尿磷排出减少，引起血磷升高。维持性血液透析患者血磷变异较大患者全因死亡和心血管疾病死亡风险高[1]。血磷稳定达标者可能有益于提高维持性血液透析患者生存率。饮食是人体磷的主要来源。根据k/DOQI指南所推荐的CKD-5期患者磷的摄入量在800-1000mg/d的标准[2]。磷的摄入量与每日蛋白质的摄入量有着密切的关系，每100g蛋白质含磷1000-1500g，因此很难做到在限制磷的同时又摄入足够的蛋白质[3]。品管圈（Quality Control Circle，QCC）就是由在相同、相近或有互补性质工作场所的人们自动自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题[4]。我院血液透析中心2016年5月成立品管圈，在2017年活动中确立了“降低血液透析患者高血磷率”为主题，取得了较好的效果。现报道如下。

1 方 法

1.1 成立品管圈

品管圈由血液透析室8名护士组成，其中主管护师2名，护师6名。由一名全日制本科学历的护师担任圈长，护士长担任辅导员。在全体圈成员全部到会时，不记名投票决定以“救肾圈”为圈名，圈徽中红色肾脏代表鲜活的生命，被白色的双手捧起代表医护人员洁净的双手，绿色的常青藤围绕一圈，代表医护人员与病人团结共同战胜疾病。其意义在于救助肾病患者的生命，提高生活质量，帮助重返社会。

1.2 选定主题，拟定活动计划

列出待解决的问题，由全体圈员通过其上级政策、重要性、迫切性、圈能力分别打分，8人平均分为该方面实得分，4项实得分之和为该问题的总分，并最终确定“降低血液透析患者血磷值”作为活动主题（见表一），并绘制甘特图拟定了活动计划[5]。

表一 品管圈活动主题选定表

1.3 现况把握

我透析中心现有患者101例，选取2017年1月-6月在本中心进行血液透析的高血磷患者。根据血磷化验值，选取血磷高于1.78mmol/L 的共32例患者，高血磷发生率为31.7%。圈员详尽列出了高血磷的原因，进行原因分析，排磷减少，高磷食物的摄入，导致血磷水平的反复升高。

具体原因见表2。

表二 本血液透析中心高血磷患者的原因分析2017年1月1日—6月30日

根据查验数据表明健康宣教未到位、高磷食物的摄入、透析不充分、未能合理使用磷结合剂、低血钙，PTH水平过高是血液透析患者高血磷的主要原因；根据80/20原则（即80%的结果是由20%的原因造成的），得出最主要原因是前两项，故本圈改善的重点是健康宣教未到位，高磷食物的摄入。

1.4 目标设定

通过品管圈方法的目标值计算公式[6]目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）。在主题选定时根据得分，该组的圈能力应为100%，但考虑到本圈的主题内容需病人对饮食的自我管理的实际情况，将圈能力改为60%。改善重点即健康宣教未到位，高磷食物的摄入分别为35.4%和30.7%。故本次活动的目标值即将每月的高血磷率下降至19.1%。

1.5 解析

明确目标后，圈员对改善重点项目进行展开，对健康宣教未到位采用鱼骨图的办法从护士不重视，宣传内容不熟悉，缺乏相关的宣教资料，未能合理安排时间开展宣教，患者自身原因5个方面分析问题出现的原因，将所有原因进行评估，按80/20原则选定要因，得出主要原因是护士不重视方面：护士对健康教育流于形式，以病人服药改善为一贯性思维；宣传内容不熟悉方面：护士、患者均对食物含磷的饮食知识不熟悉，对尿毒症患者高血磷危害不重视；缺乏相关的宣教资料方面：缺乏图文并茂，简单易懂的宣传资料，缺乏实际可操作的菜单供患者参考。2017年2月对血液透析患者高血磷发生率进行再次调查，做真因验证，经再次反复查验后得到4个高血磷的真因：患者饮食未引起重视；缺乏相关的宣传资料；健康教育流于形式；护患沟通不到位。

1.6 对策拟定、实施与检讨

针对要因，全体圈员通过头脑风暴寻求改善对策，并对每一对策依可行性、经济性、圈能力等指标进行评分，按80/20原则共拟定6个对策进行改善实施。

1.6.1 制作病人健康宣教手册及宣传板报，视频

发挥全体圈员的智慧，设计出适合我科的宣传板报，并在患者家属等候区醒目宣传。在家属等候区播放降磷饮食宣传视频，提高照顾者的降磷意识，从而帮助透析患者合理控制饮食。

1.6.2 举办肾友会

每月一次，由医生和护士长以小讲课的形式给病人进行健康宣教，并鼓励家属参加，共同学习讨论血磷相关知识，提高患者对高血磷造成远期透析质量影响的认识。结束后有提问环节，以医患互相提问形式，鼓励病人每次认真听讲。每次宣教会上给病人介绍可供参考的菜谱1到2个。耐心听取病人的反馈和遇到的问题，针对共性的问题，在下一次的宣教会上集中宣教。

1.6.3 针对部分高血磷患者的宣教

据调查，有50%的血透患者不依从饮食管理[7]而饮食不当是重要原因[8][9]由营养师对护士先进行统一培训，将高血磷患者的透析日期做出统计，利用患者来透析的期间，分别安排圈员进行一对一宣教。以口头宣教的方式，用正确的医疗营养知识来影响患者的自我管理。

1.6.4 加强护患、医护沟通

对于配合度不高的患者，在治疗过程中通过提高家庭支持水平，从而提高患者的自我管理行为[10]。给予心理护理，鼓励与控磷管理做得好的病友互相交流，为患者搭建同伴教育平台，让同病相怜之人彼此倾述、互相支持[11]，提高顺应性。同时发放饮食小册子。

1.6.5 充分透析

血液透析的充分性对患者的生活质量有显著影响[12]，告知患者透析时间对保证透析效果的重要性以及水分摄入过多的危害。对于高血钙的患者做好低钙透析，饮食指导，减少钙质摄入。

1.6.6 对每月的血磷化验结果的做出统计，反馈给病人和家属，并共同关注结果的改善。

1.7 数据统计方法

所有数据按计数和计量分类输入计算机。所占比例用（%）表示。所有计量资料均行正态分布检验。符合或近似正态分布的变量采用均数±标准差表示，不符合正态分布的连续变量用中位数和四分位数表示。两组均数之间比较用T检验或秩和检验，率之间比较用卡方检验。P值小于0.05认定为统计学显著性。

2 结 果

2.1 有形成果

收集2017年1月至2017年6月血液透析患者的高血磷发生率，共计32人，发生高血磷率为31.7%。通过品管圈活动65.6%高血磷患者的血磷控制得到明显改善，血磷<1.78mmol/L的患者下降至11人，本次活动的高血磷率发生率为10.9%，超过预期目标19.1%。与干预前相比，高磷血症发生率显著下降（10.9% vs 31.7%,P＜0.0001）。与此同时，患者对于控制血磷的方法知晓度增加(5.3% vs 8.7%,P＜0.0001 )。

2.2 无形成果

品管圈活动前后对每一位圈员就品管圈方法、团队精神、专业知识、人际关系、护理品质意识、脑力开发6个方面进行调查，并计算平均分，活动前上述项目的分值分别为1.1、3.2、3.5、3.6、3.8、3.1分。活动后分别提高到4.5、4.8、5.0、4.6、4.3分（P＜0.01）。所有指标均有提高，尤其在品管圈方法和专业知识方面的提高。

3 讨 论

近年来血液透析患者的长期生存率已显著提高，但高血磷问题一直是威胁患者生存质量、预后和加重治疗负担的重要因素，并且随着透析时间的延长血磷有逐渐升高的趋势[13]。优化蛋白饮食，实施正确的饮食方案，并运用护理管理质量改进方法是控制磷代谢的关键。“品管圈”是适应现代护理发展的一种新的工作模式[14]。通过QCC活动强调让员工自动自发地参与活动，使自己享有更高的自主权、参与权、管理权[15]。我院血液透析室通过品管圈活动，充分发挥每一位圈员的能力，全体成员团结协作，学会讨论、发现、解决存在的问题，形成自下而上卓有成效的质量改善机制。本次QCC活动对肾病患者及其家属进行健康宣教，全面认识肾病，做好自我监测和家庭互助，提高病人满意度，改进护理管理质量。不足之处是部分对策涉及面超出圈能力，选取的样本量局限于本中心范围，时间段有限，有待长期的追踪数据提供更为科学的依据。