青少年功能性视力不良患者的临床诊断分析

张瑜 时颖

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月至2018年11月于天津市眼科医院视光中心收治的功能性视力不良患者50例（100眼），年龄6～13岁，平均（10.5±6.1）岁，其中近视患者18例（36眼），远视患者25例（50眼），所有患者均排除眼部疾患、显性斜视弱视危险因素和全身性疾病。

2 研究方法

2.1 睫状肌麻痹验光

50例患者均进行美多利P散瞳下检影验光，并记录客观验光结果。

2.2 双眼主观验光及双眼视功能检查

在综合验光仪上置入检影验光结果，进行单、双眼主觉验光，使双眼达到最佳矫正视力最大正镜化屈光度（MPMVA），并分别记录各例病例单、双眼远、近矫正视力。

应用 Worth 4 Dots 进行双眼同时视检查。

应用Von Graefe 法检查远、近隐斜。

应用梯度法检测调节性集合与调节的比率，即AC/A。

应用融像性交叉圆柱镜测量调节反应，即BCC。

应用视标移近法测定单、双眼调节幅度，即AMP。

应用球镜翻转拍（Flipper）测定单、双眼调节灵敏度。

应用三棱镜法测量远近距离双眼正、负融像储备。

记录正、负相对集合，即为双眼正负融像储备中模糊点的数值。

检查结果均与Morgan 正常值对照比较。

2.3 双眼视功能分析方法

判断问题眼位为远见还是近见。

判断问题眼位相应的融像储备是否够用，应用Sheard准则，即：相对集合≥隐斜量的两倍。

根据AC/A比率，判断集合异常的种类。

判断集合异常是否伴随调节异常。

判断调节异常是原发性的还是由于集合异常继发引起的。

判断调节过度与屈光度之间的联系。

2.4 统计学方法

应用SPSS18.0 统计学软件进行统计学分析。

3 结论

根据主、客观验光及双眼视功能检查结果，并应用双眼视功能分析方法，提示本研究50例患者中，双眼矫正远视力均＜1.0者43例，占86%，双眼矫正近视力均＜1.0者40例，占80%。调节功能异常者26例，占52%。非斜视性双眼视异常者43例，占86%，其中集合功能异常者35例，占70%；基本型外隐斜6例，占12%；基本型内隐斜2例，占4%。

表1 Morgan正常值

表2 功能性视力不良患者调节功能异常检出率

表3 功能性视力不良患者非斜视性双眼视异常检出率

表4 功能性视力不良患者非斜视性双眼视异常各项指标分布情况（50例）

4 讨论

本研究中50例患者经专业流程检查，已排除显性斜视、弱视危险因素及全身性疾病引起的眼科疾病。散瞳屈光检查并未发现明显的屈光不正，但单眼、双眼出现视功能异常。部分患者散瞳验光时矫正视力正常，但瞳孔恢复后矫正视力下降，临床中将此类病例称之为功能性视力不良。双眼视异常一般分为斜视性和非斜视性两种。其中非斜视性指的是一种潜在性的双眼视觉丧失，处于从正常双眼视向斜视性异常过度的中间状态[1]。上述结果提示，所有患者均伴有调节功能和非斜视性双眼视异常。这与Simons[2]报道阅读能力下降与近距离较大的外隐斜、融合储备不足、集合不足及调节不足、调节灵敏度异常等双眼视功能异常相关具有一致性。50例患者中，调节功能异常者26例，占52%。非斜视性双眼视异常43例，占86%。

本研究中，外隐斜24例，占48%，其中包括集合不足型、散开过度型及基本型外隐斜，且多数为中、低度远视患者。由于外隐斜较大，正融像储备不足，需要有更多的调节性集合代偿，加之无屈光矫正，又增加了调节功能需求，使得这些患者出现调节过度代偿，导致矫正视力下降，产生功能性视力不良。这与江洋琳等之前的报道一致[3]。

本研究中，集合不足高达17例，占34%，这是由于集合不足患者通常视近时有较大的外隐斜，为了维持双眼单视，通常会动用大量的融像性集合和近感知集合，以保证双眼物像分别落在黄斑中心凹。若其正融像性集合和近感知集合不足，不能满足Schired法则，则会动用大量的调节性集合代偿，从而会增加调节负担[4]。早期可能表现为调节过度或调节痉挛，此时会出现视物模糊，矫正视力下降。

案例中，还发现有9例患者，由于单眼调节异常引发的假性集合不足，这些患者的症状与集合不足相似，视近伴随较大的外隐斜，正融像性集合储备较低，但往往这些患者具有单眼调节不足、调节灵敏度负片无法通过等调节异常。究其原因是由于单眼调节不足导致的调节性集合降低，虽表现为集合不足的症状，实属假性集合不足。此时，由于调节不足仍会出现视物困难，矫正视力下降。

本研究中，有7例属于调节灵敏度异常的低度近视，表现为矫正视力不良，往往还伴随裸眼视力低下。调节灵敏度使人眼能快速、清晰地看清楚不同距离的物体，调节灵敏度异常使人眼由看远迅速转为看近时，会发生调节迟钝；而由看近迅速转为看远时会发生调节痉挛，进而产生功能性视力不良。

本研究中，有5例属于融像性聚散异常。由于聚散储备范围有限，当要进行较长时间视物时，超过代偿极限，便会出现双眼单视失代偿，发生复视或混淆视。另外，因为集合与调节的联动，从而进一步引起调节的异常，发生视物模糊、不能持久，进而发生功能性视力下降。

综上所述，青少年功能性视力不良多伴有调节和非斜视性双眼视功能异常。针对这类患者，应首先进行屈光不正的完全矫正，尤其引起调节异常的低度近视、远视及散光，以促进其单眼、双眼调节的正常与平衡使用。在矫正方案中，针对内隐斜伴随调节过度者，可以给予双光或渐进处方；针对单眼、双眼调节功能异常的屈光参差或中高度屈光不正者可以给予透气性硬性隐形眼镜（RGP）处方。其次，可以进行有效、有针对性的视觉训练，目前李丽华[5]、王闰[6]等进行的许多研究已经证实了视功能训练的有效性。所以，个性化的屈光矫正方案以及针对性的视觉训练有望改善青少年功能性视力不良患者的视功能，并提高其矫正视力，笔者会进一步跟踪研究。