角膜塑形镜的临床验配

巩朝雁 张缨 张姝贤

角膜塑形镜（orthokeratology），也称OK镜，问世于上世纪60年代。近年来，通过材料、设计和工艺的不断完善，已成为一种行之有效的非手术矫正近视的方法。角膜塑形镜是一种根据个体角膜弧度和近视程度定制的逆几何设计的硬性角膜接触镜[1～2]，镜片材料具有很高的透氧性能，通过夜间配戴，在角膜与塑形镜片间形成泪液镜，泪液镜对角膜重新塑，造改变了角膜前表面的光学特性，从而降低近视程度，获得清晰的视力。近年来，角膜塑形镜备受关注，主要原因是研究发现它可以减缓青少年近视的进展。Cho等[3]在长达两年的研究中发现，与配戴普通单光眼镜相比，配戴角膜塑形镜可以减慢进展性近视玻璃体腔长度的增长速度。配戴角膜塑形镜组的眼轴长度平均每年增长0.14mm，而对照组则每年增长0.27mm。戴祖优等[4]观察角膜塑形术控制近视进展的临床效果，认为角膜塑形镜在一定程度上可以控制近视度数的加深。

1 角膜塑形镜的设计

目前，国内应用的角膜塑形镜设计分为VST设计和CRT设计。

1.1 VST镜片设计

VST设计镜片由基弧（BC）、反转弧（RC）、平行弧（AC）和周边弧（PC）组成[5]（图1～2）。

图1 VST镜片设计

图2 各弧段对应荧光素图案

1.2 CRT镜片设计

CRT镜片设计由基弧（治疗弧）BC、反转区深度RZD和着陆角LZA组成（图3）。

图3 CRT镜片设计

2 验配流程

2.1 病史及检查

了解患者全身病史、眼病治疗史、既往验光记录及戴镜史、家族遗传史、近视增长情况等。

2.1.1 一般检查

视力（裸眼远、近视力，矫正远、近视力）、眼位、眼睑、睫毛、结膜、角膜、前房、虹膜、晶体、玻璃体、眼底等一般眼科健康检查。

2.1.2 相关检查

主客观验光、双眼视功能、眼部参数测量（角膜曲率、角膜直径、瞳孔直径、眼轴、眼睑条件等）、角膜地形图、角膜内皮细胞镜、眼压、泪液质量检查（泪膜镜、Schirmer试验、泪膜破裂时间）等检查。

2.2 综合评价

2.2.1 理想适应症

（3）角膜平坦K值在40.00D～46.50D之间；

3.2.2 分时段收取停车费用。适当调节停车需求，根据停车时间的长短进行分时段、分地段收费，可以实行弹性收费制度，鼓励短时停车以提高停车位的周转率。在此基础上，也可以对有不同需求的群体进行不同的收费标准，对长时间占用车位的人适当提高收费标准，从而确保停车场的利用处于相对均衡的状态。

（1）理想屈光不正的范围：-0.75DS～-6.00DS；

（4）正常瞳孔形态及大小。

2.2.2 相对适应症

（1）球镜在-6.00D～-8.00D之间；

（2）顺规散光在-1.50D～-3.50D之间；

（3）逆规散光在0.75D～2.00D之间；

（4）角膜平坦K值在39.00D～40.00D之间。

2.2.3 禁忌症

（1）屈光度数＞-8.00DS；

（2）角膜平坦K值＜39.00D或＞46.50D；

（3）角膜其他病变；

（4）圆锥角膜倾向等；

2.3.1.3 试戴

（6）中重度结膜炎等；

（7）无法配合医师进行疗程，对矫正方式持怀疑态度者。

2.3 诊断性试戴

2.3.1 试戴片选择

2.3.1.1 VST设计

根据患者的角膜曲率半径平坦K值，结合角膜地形图测量角膜散光和离心率E值来确定试戴片镜片AC弧，并选取与其相对应的镜片降度，如果度数没有合适者选-3.00D标准片。

2.3.1.2 CRT设计

根据患者的角膜曲率半径平坦K值和需矫正的近视度数（主觉验光的球镜度数），通过CRT特有的选片计算尺计算出试戴片的基弧，找到相应的试戴片进行试戴（图4）。

目前洋地黄毒苷临床已很少应用，所以市面上很难买到。为保留该实验项目，我们对实验进行了改进。用维拉帕米（钙通道阻滞剂，临床主要用于治疗心律失常）[4]作为取代药，以异丙肾上腺素为工具药来区分普萘洛尔和维拉帕米对心脏的抑制作用及其作用机制。

（5）严重干眼；

（2）顺规角膜散光＜1.50DC或＜1/3球镜度，逆规散光≤0.75DC；

整个试戴大概用时半小时。试戴时使用护理液清洗镜片，并在镜片凹面滴润眼液。戴镜后检查镜片是否佩戴在角膜正中央，若戴偏了或有异物感，需取下重戴。确认镜片戴在角膜中央后，闭眼休息约30分钟，等待泪液稳定。最后记录所用镜片的品牌、型号及参数。

2.3.2 配适评估[6]

荧光素染色后用裂隙灯钴蓝光观察，典型适配良好的镜片一定居中、上下活动度在1～2mm，以及各弧染色应呈现为：

（1）镜片中央BC弧区3～5mm与角膜相接触，呈暗区；

（2）反转弧区有1mm左右宽度充满泪液，呈环形亮区；

（3）要求夜戴者最好在早上起床2～3小时内复查，日戴者白天戴镜6小时后复查；

（12）若眼睛红痛，须立即停戴，并接受眼科医生检查；

依法治国为公共决策提供基本遵循，通过相关的规则和规范，明晰公共决策主体的权利和权限，规范决策的相关程序，实现决策程序的规范化和透明化，防止公共决策的任意性；另一方面通过法律规范权力的运行，加强对权力的运行监督，将权力关入制度的笼子中，通过构建党内监督、党外监督、上级监督，社会监督的防止权力滥用的监督体系网络，打破政府和政党这两个决策主体在决策过程中过于强势的非对称地位，实现不同决策主体间权力的均衡，依法治国是公共决策机制现代化的重要保障。

综上所述，镜片居中是最重要的指标，同时获得最佳的荧光素染色图像。若适配状态不佳，应取下镜片，将镜片放回原包装盒，重新调整试戴片参数，直至达到可以接受的配适状态（图5～7）。

图4 CRT镜片选片计算尺

图5 理想配适状态下荧光素图案

图6 过紧配适状态下荧光素图案

图7 过松配适状态下荧光素图案

2.3.3 试戴片参数调整

（1）镜片相对角膜过松、过紧，可以选择相邻镜片参数，予以收紧或放松基弧范围（39.00D～46.00D）；

（2）镜片直径相对角膜过大、过小时，处方镜片相应缩小和扩大，镜片定值范围10.00～11.00mm。

⑦肝肺综合征 PaO2＜80 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）时给予氧疗，通过鼻导管或面罩给予低流量氧（2～4 L/min），对于氧气量需要增加的患者，可以加压面罩给氧或者气管插管（Ⅲ）。

2.3.4 追加光度

检查患者戴镜视力，记录片上验光结果。时间允许的条件下可让患者试戴1～2小时。摘下镜片后检查患者裸眼视力和屈光度变化。

2.4 镜片订制和配发

（1）根据配适评估结果确定镜片基弧、降度和直径，确定处方，订制镜片；

（2）订制镜片周期12～20个工作日，不同厂家订制周期不同；

（3）配发前核对姓名、参数，新镜片须经检查后，签名确认；

（4）对患者进行角膜塑形镜摘戴和护理培训；

（5）戴镜后检查镜片配适和光度是否吻合；

（6）告知复查时间和注意事项。

3 注意事项

3.1 验配注意事项

如果近视度数过高，超过-5.00D，同时角膜弧度过平，小于41.00D，很难获得比较良好的配适状态。角膜曲率的过陡或过平，需要谨慎评估，过陡和过平时，镜片容易偏位，出现戴入散光，视物重影。过陡的角膜容易戴镜一段时间后出现过紧情况；过平的角膜，角膜偏心率E值偏大，矫正效果不理想。

3.2.2 集尿装置 密闭的如驱气的，事先密封的尿液引流系统可较好地预防UTI的发生(B级推荐)［4］。但使用时应考虑成本因素。而在引流袋内加杀菌溶液，如氯已定、三氯异氰脲酸和过氧化氢等并不能有助于降低与导尿管相关性感染的发生率(B级推荐)［4］。

如图1所示，在热态时，环也要向径向膨胀，但环在弹性作用下，紧紧压在气缸壁上，所以，环只有收缩，活塞环的内圆柱面直径变小，可是，活塞环槽底部直径因膨胀变大。所以，活塞环的内圆柱面就可能和活塞环槽底部接触而抵死。因而，冷态时，活塞环与活塞环槽的配合应有背隙，背隙大小应合适。背隙大，则泵油多。背隙小，则环会挤死在槽内。

3.2 验配后的注意事项

（1）镜片用护理液浸泡6～8小时以上可获得较好的舒适度；

（2）戴镜第一月内保证每天晚上戴镜8～10小时；

（3）戴镜前桌上放浅色毛巾、托盘以及一面镜子便于摘取，防止镜片丢失；

（4）戴镜期间不可随意使用眼药水；

（5）每次戴镜前，对光仔细检查镜片有无破损、污染及沉淀物；

（6）摘戴镜时严格分清左、右镜片，为避免混淆，遵守先右后左原则；

（7）洗脸、洗澡、游泳时不佩戴镜片，以免丢失；

（8）不在流动的水源下冲洗镜片，以免丢失；

（9）冲洗角膜塑形镜的水温需接近室温，水温过高易造成镜片变形，过低易使镜片变脆；

Research on improving the space quality of the square in traditional commercial block based on space syntax theory

理论方法具有较强的物理机理和理论推导过程，对资料的全面性、配套性等要求较高。全面性主要体现在包括降雨、地形、土地利用方式以及洪水等资料都有相应要求，配套性则体现为这些资料是与具体的流域和山洪场次相对应的。目前主要的理论方法包括经典水文理论法、土壤饱和度—降雨量关系法、水位/流量反推法以及暴雨临界曲线法。

（10）镜片不慎掉落桌面或地面，可用手指蘸水轻触镜片，即可拿起。如果凸面向上且吸附在光滑表面不易拿起时，使用吸棒吸取；

（11）若镜片偏位，完全不在角膜上，这时只需要眼睛向镜片的相反方向看，充分暴露出镜片，然后用吸棒吸出镜片，重新洗净后戴镜；

（4）最外周弧0.4mm宽充满泪液，呈亮绿色。

（13）镜片寿命一般为1～1.5年，必要时可更换镜片。

4 复查

4.1 复查时间

（1）要求患者尽量在预约日期复查，否则需电话联系督促患者复查；

（2）第一个月每周面诊，3月内每月面诊，以后每3个月面诊，如条件允许可增加首次戴镜第二天复诊；

（3）平行弧区有2～3mm左右宽度与角膜切线接触，呈淡绿色；

（4）复查时应佩戴镜片，随身携带镜片盒和护理液；

4.2 复查项目

（1）询问主诉：适应情况、矫正满意度等；

（2）戴镜视力和裸眼视力；

（3）镜片活动度、中心定位及荧光图；

（4）镜片检查：表面磨损情况、污染情况等；

如果只需要实现简单的AI，那么使用局部最优的策略就可以完成，但要进一步提升胜率，就必须考虑通过四叉树来预判多步之后的情况。不过因为游戏中是随机在空格中生成数字，所以简单的四叉树的遍历效果会大打折扣，故需要考虑风险与收益的情况，从而剪去高风险的枝叶。整个过程是依次递进，总体思路较为清晰，实现不算困难。

更重要的是，人们关注这个问题，不仅是担心新生代外部审美的娘性倾向，更担心新生代内部精神失去阳刚之气。孟子曰：“我善养吾浩然之气。”这种浩然之气，就是阳刚之气，既有“天行健，君子以自强不息”的自立，也有“不阿权不阿世”的刚正，还有“咬定青山不放松，立根原在破岩中”的坚毅，以及“长风破浪会有时，直挂云帆济沧海”的自信乐观。如果我们的民族失去了这样的精神品质，如果我们的男孩子失去了这样的价值导向，很可能就是一个悲剧的开始。

称取预处理的红枸杞粉2g(精确到0.0001)，在超声时间为3min，温度为60℃，超声次数为2次的条件下，采用料液比为1∶35、1∶40、1∶45、1∶50、1∶55的条件下提取，过滤，醇沉，定容后按照1.3.2.1的方法测定吸光值，计算多糖的提取率。

（5）片上验光；

信阳市在秸秆资源的综合利用的成功的实例上也不少，比如万华生态板业（信阳）有限公司在秸秆的综合利用上，结合当地条件，合理布局工厂，利用地区优势，充分利用秸秆。

（3）同一试验点同一作物同一试验类别播种垄数应一致。个别试验点垄距，垄长不一致，垄不直，还有出现楔子垄的现象。有的试验点步道是斜的，小区是平行四边形，可以用勾股定理来确定直角。

（6）镜片清洁程度；

（7）结膜、角膜健康情况（荧光染色）；

（8）角膜地形图了解塑形效果；

（9）每半年检查眼轴长度变化；

（10）每年检查角膜内皮细胞和角膜厚度变化；

（11）给与患者戴镜指导和眼部异常情况处理；如点药、换片、加强护理、暂停佩戴等；

（12）预约下次回访日期。

5 结论

目前，近视在我国青少年中检出率越来越高，特别是中小学生近视眼患病率明显上升，且有低龄化趋势。因此，有效控制青少年近视发展已成为当今社会及家长的重要任务。虽然近视的发病机制尚未完全明了，但很多治疗和控制近视进展的方法已被应用于临床。一是药物的使用，二是光学矫正，比如角膜塑形镜、RGPCL、框架眼镜等。由于药物应用远期效果的不确定性、副作用及停用反弹明显等原因，所以目前临床上对于近视的矫治主要还是光学矫正，其中，角膜塑形镜被认为是最有效的方法[7]。因其特殊的设计和夜戴方式，角膜塑形镜在并发症方面较普通眼镜要高，但只要做到规范的验配、严格的复查，及时采取措施和改善并发症，长期配戴角膜塑形镜是安全、有效的[8]。