CT 定量评价左心耳解剖结构与心房颤动射频消融术后复发的相关性研究

袁迎芳，李彩英，田伟伟，卓利勇，陈琛，杨兰

心房颤动（房颤）的导管消融治疗已成为药物难治性房颤的一线治疗方案。房颤患者异位起搏点主要来源于肺静脉[1]，肺静脉隔离是导管消融术的基石，因为其既能消除心肌袖内电活动对心房触发的心律失常，也能消除心房电活动对心肌袖内电活动的易化和触发，从而治疗房颤。尽管手术效果较好，但术后复发率可高达35.3%～59.3%[2-3]。这与非肺静脉异位病灶有关，除了肺静脉外，其他非肺静脉区域可能是患者心房颤动维持启动的源头[4]。最多常见部位有：上腔静脉，下腔静脉、Marshall 韧带，冠状窦、右心房、左心房后壁、左心耳（LAA）[1,5-6]。目前已经研究报道导管消融后左心房的相关因素是房颤复发的预测因子[7-8]，如左心房体积（LAV）、左心房直径、左心房纤维化等，但对左心耳的相关研究较少。因此，本研究旨在探讨左心耳解剖结构对房颤射频消融术后复发的预测作用。

1 资料与方法

研究对象：回顾性分析2016 年10 月至2017年6 月在我院因房颤行导管射频消融术的患者83例。平均年龄（60.36±10.11）岁，体重指数（BMI）：（25.98±4.06）kg/m2，男性49 例（59.04%），中位随访时间19（4～24）月，27 例（32.53%）复发。纳入标准：（1）首次并成功行导管射频消融治疗的房颤患者，房颤患者均为临床证实、体格检查及心电图确诊；（2）术前行256 层螺旋CT 冠状动脉检查；（3）未出现严重的术后并发症。排除标准：（1）CT 血管造影（CTA）影像质量差，无法测量左心房和左心耳体积；（2）CTA 检查禁忌者、对比剂过敏者、起搏器植入及其它心脏内置入物者。（3）合并瓣膜性心脏病及先天性心脏病患者。

检查方法：应用philips 256 层螺旋CT 对房颤患者按照肺静脉成像扫描方案检查。扫描前对患者进行呼吸训练，对心率过快、心律不稳的房颤患者应用美托洛尔调节心率。将非离子型对比剂碘海醇（350 mgI/ ml，0.8 ml/ kg）使用双筒高压注射器从静脉注入，自气管分叉下方0.5 cm 扫描至心脏膈面。采用回顾性心电门控技术，扫描参数为管电压80～120 kV，管电流280～350 mAs/ 转，准直128×0.625 mm，螺距0.18，矩阵512×512，旋转时间330 ms，扫描视野250 mm，根据患者BMI 调整扫描电压及电流减少扫描剂量。

图像后处理技术：应用Philips EBW 4.5 工作站将心动周期45% 时相的原始图像进行重组。在左心耳开口处应用多平面重建（MPR）技术，从不同角度进行观察及测量。采用心功能处理软件获得左心耳及左心房的三维图像，自动获取左心耳及左心房的总体积，在左心耳与左心房移行处进行切割，得到左心耳图像，测量左心耳体积（LAAV）及深径（深径定义：从左心耳开口中点到尖端的距离，测量方法：在切割出的左心耳3D 图像上左心耳尖端到左心耳基底部中点的距离）。（图1）

图1 左心耳深径测量方法

生理检查和导管射频消融：导管射频消融术均于河北医科大学第二医院心内科按统一标准行环肺静脉隔离术。术前连接多导电生理及CARTO 3.0 三维标测系统，穿刺患者锁骨下静脉或股静脉置入冠状窦电极，行房间隔穿刺，进行左心房-肺静脉三维重建，于肺静脉处连接成线，行双肺静脉隔离消融。术后经电生理刺激诱发证实肺静脉与左心房之间为双向阻滞。

术后管理及随访：所有患者术后均予口服抗心律失常药物及抗凝药物3 个月，调整国际标准化比值（INR）2.0～3.0。患者于术后随访至少1 年，通过电话或门诊随访第3、6 和12 个月心电图结果，行12 导联体表心电图和24 h 动态心电图检查，评估房颤复发情况。若患者在随访期间出现心悸胸闷症状，立即行心电图检查记录房颤是否复发；12 个月以后通过电话进行随访。房颤复发定义为术后3 个月空白期后经12 导联体表心电图或24 h 动态心电图记录到快速型房性心律失常（房性心动过速、心房扑动、房颤）持续超过30 s。

统计学分析：用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。计数资料以例（%）表示，采用卡方检验进行比较。服从正态分布两组间均数比较采用独立样本t检验，用均数±标准差表示；不服从正态分布的用Wilcoxon 秩和检验，用中位数（四分位数间距）表示。用单因素和多因素Cox 比例风险回归模型评价房颤复发的相关因素。将单变量分析中P＜0.05 的变量以前进法（Forward：LR）进行多变量回归分析，分析与房颤射频消融术后复发相关的独立预测因子并计算校正HR。应用ROC 曲线计算预测房颤复发的预测因子的最佳临界值。用Kaplan-Meier 方法分析无房颤复发事件生存率，并用log-rank 检验比较组间的生存差异有无统计学意义。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

房颤射频消融术后复发组与未复发组临床资料对比（表1）：复发组与未复发组间年龄、性别、BMI 及糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）发病率及房颤持续时间差异均无统计学意义（P＞0.05），复发组持续性房颤患者及心衰患者比例及CHA2DS2-VASc 评分均高于未复发组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

房颤射频消融术后复发组与未复发组左心耳及左心房CT 相关参数对比（表2）：通过256 层螺旋CT 定量测量左心房体积、左心耳体积、左心耳开口周长、开口短径、开口长径、深径，结果显示以上参数复发组均大于未复发组（P均＜0.05），差异均有统计学意义。

表1 房颤射频消融术后复发组与未复发组临床资料对比（±s）

表1 房颤射频消融术后复发组与未复发组临床资料对比（±s）

注：BMI：体重指数；TIA：短暂性脑缺血发作。*：Wilcoxon 秩和检验P 值；△：中位数（四分位间距）

表2 房颤射频消融术后复发组与未复发组左心耳及左心房CT 相关参数对比（±s）

表2 房颤射频消融术后复发组与未复发组左心耳及左心房CT 相关参数对比（±s）

注：*：Wilcoxon 秩和检验P 值；△：中位数（四分位间距）

Cox 比例风险回归分析临床资料及CT 参数与房颤射频消融术后复发的关系：单因素分析显示（表3），心衰、CHA2DS2-VASc 评分、左心房体积、左心耳体积、左心耳开口长径、短径及深径是房颤复发的危险因素（P＜0.05）。多因素分析结果显示，左心耳体积增大是房颤射频消融术后复发的独立预测因 子（HR=1.160，95%CI：1.095～1.229，P＜0.001），即左心耳体积每增大1ml，房颤射频消融术后复发的风险增加1.160 倍。

ROC 曲线分析显示（图2），左心耳体积＞9.25 ml对射频消融术后复发预测价值最高（AUC：0.82），敏感度85.2%、特异度67.9%。其中27 例术后复发患者中仅4 例左心耳体积≤9.25 ml。Kaplan-Meier 曲线分析（图3）进一步显示，左心耳体积＞9.25 ml 的患者，其房颤射频消融术后复发率较高（log-rank 检验P＜0.00l）。

表3 房颤复发相关因素Cox 风险比例回归单因素分析

图2 左心耳体积的ROC 曲线

图3 左心耳体积不同的房颤患者无房颤复发事件生存率的Kaplan-Meier 分析

3 讨论

房颤是老年人常见的心律失常，房颤会增加卒中及心衰的风险，增加死亡率。射频消融术已成为药物难治性房颤的一线治疗方案，但术后复发率仍较高。因此，研究房颤射频消融术后复发的危险预测因子显得尤为重要。

本研究结果显示复发组中持续性房颤患者比例高于未复发组，表明持续性房颤患者较阵发性房颤患者射频消融术后复发率更高，其机制有可能是持续性房颤患者心房基质重构加重，左心房增大，需要消融范围增大，从而引起消融不完全[2-3]。本研究发现房颤射频消融术后复发组比未复发组心衰患者所占比例更高，心衰导致左心房压力及容量增大，引起左心房扩张，可诱发房颤，而房颤时不规则心室率会降低心输出量进一步加重心衰，心衰与房颤互为因果，形成恶性循环。以往研究发现CHA2DS2-VASc 评分增高是射频消融术后复发的独立预测因子，并指出CHA2DS2-VASc 评分≥2 时预测价值最高[9]。本次研究发现复发组CHA2DS2-VASc 评分高于未复发组。

射频消融治疗复发率较高可能与非肺静脉异位病灶有关，除了肺静脉外其他非肺静脉区域可能是患者房颤的维持启动的源头[4]。左心耳就是引发房颤的异位起搏点之一[1,6]。Hocini 等[10]通过对74 例行射频消融术的持续性房颤患者房性心动过速起源总结，发现15 例来源于左心耳，在左心耳内消融后，13 例（87%）患者在随访过程中未复发，证实左心耳是持续性房颤及再次消融手术中房性心动过速局灶性折返的重要来源。Di Biase 等[11]报告在987 例再次行射频消融术治疗的房颤患者中，27%是源于左心耳的触发灶和局灶性放电，并指出行左心耳电隔离术可提高二次消融房颤的成功率。通过进一步研究，提出左心耳电隔离术可以在不增加并发症的前提下提高持续性房颤射频消融术的成功率[4]。起源于左心耳的房颤具有典型的电生理和心电图特征，并且左心耳的病灶消融成功率高，复发率低[12]。左心耳异位起搏点引发房颤可能与左心耳的组织学来源有关。Douglas 等[13]发现左心耳及左心房交界处组织学类似于冠状静脉窦，他们假设在肺静脉和周围的心肌进入左心房过程中，血管壁的成分增加，这可能使静脉窦的心肌减少到围绕左心耳的入口区域，在这个区域心肌成分很少或缺失，可能是发生心律失常的原因。

既往研究表明，左心房体积及纤维化程度的增加可预测房颤射频消融术后复发[8-9]，这可能与左心房重构，引起结构功能改变，导致传导异常有关。本次研究中房颤射频消融术后复发组左心房体积大于未复发组，符合既往研究结果。此外，本次研究发现左心耳体积、左心耳开口周长、短径、长径、深径复发组均大于未复发组，并且左心耳体积增大是房颤射频消融术后复发的独立预测因子，尤其是当左心耳体积＞9.25 ml 时，提示手术复发率明显提高。左心耳径线及体积增大与房颤射频消融术后复发之间的关系可能与左心耳重构有关，与国外学者研究发现左心耳体积是房颤消融术后复发预测因子结果相同，以往研究结果为对房颤射频消融术后复发预测价值较高的左心耳体积临界值分别为8.825 ml、8.800 ml[14-15]。这可能与所选心动周期时相或样本不同有关，Teixeira 等在40%心动周期测量左心耳体积，本次研究在45%心动周期测量。Matsumoto 等[16]研究发现慢性房颤患者左心耳的深径、开口面积及径线、左心耳的舒张末期体积比非房颤患者显著增大，提示房颤会改变左心耳结构。左心耳顺应性高于左心房，在左心房压力或体积超负荷时，它可以改善左心房的贮存功能[17]。因此由于房颤导致左心房内压力增高时，左心耳体积代偿性增大以缓解左心房压力，左心耳起源于原始的左心房，它们在组织学上是相同的，房颤造成左心房结构重塑的同时，也可以使左心耳的径线及体积增大。Suksaranjit 等[18]通过延迟增强磁共振成像（LGE-MRI）对房颤患者左心耳的研究证实，大多数房颤患者均具有轻度左心耳结构重塑，而且左心耳结构重塑程度越高的患者射频消融术后心律失常复发的风险越高。

经食道超声心动图是目前已经广泛应用于评估左心耳的形态及功能，有研究通过TEE 测定左心耳相关指标，表明左心耳容积及分叶数目对房颤复发有预测价值[19]。但是TEE 容易受操作者经验及设备影响，同时经食道超声心动图属于半有创检查，检查过程中可产生不同程度的不良反应。心脏磁共振成像是评价左心耳功能和结构的一种新方法，但是适用范围较窄，不适用于心脏起搏器患者。而多层螺旋CT 所获得的图像拥有较高的质量，能够通过多种后处理技术较为客观的评价心脏的解剖结构[20]，并且具有无创、方便、快捷等优点。学者也普遍应用多层螺旋CT 进行左心耳结构及其与毗邻结构的相关研究[21]。

本研究的局限性：首先样本量较小，并且随访时间相对较短，可能随访期间未复发，从而低估房颤术后复发率。其次，通过定期筛查及电话随访，一部分无症状房颤复发可能会被忽视；因此，以后需要更大样本量、更长时间的随访来进一步验证研究结果。

结论：256 层螺旋CT 测量左心耳体积增大是房颤患者首次射频消融术后复发的独立危险因素。左心耳体积＞9.25 ml 时预测房颤射频消融术后复发的敏感度85.2%、特异度67.9%，具有一定的预测价值。此外，房颤消融术后复发的左心耳径线及体积均大于未复发组。因此，左心耳径线及体积增大患者房颤射频消融术后复发可能性更高，为临床治疗方式的选择提供一定的指导意义。