2009～2018 年北京地区经皮冠状动脉介入治疗后患者住院死亡率变化趋势和死亡影响因素的分析

史文册，马文健，钱海燕，高斯德，俞梦越，杨跃进,代表北京市心血管介入质量控制与改进中心专家委员会

1984 年，中国完成了第一例经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。从最初全国PCI 年手术量45 例，到2018 年达到915 256 例[1]，这30 年介入治疗在中国的发展十分迅猛，尤其是近十年来，随着我国经济快速发展，城市化进程加快，人口老龄化加速，心血管病负担加重[2-3]，冠心病的发病率和死亡率不断攀升[4-5]。尽管中国冠心病介入治疗专家共识和卫生部发布的心血管治疗规范[6]在一定程度上提高了冠心病整体的救治水平，但研究显示不同地区不同级别医院之间介入治疗死亡率仍有较明显的差异[7]。既往研究已经明确了PCI 后住院期间影响死亡率的患者基线特征，但少见关于医院相关特征重要意义的报道。此外流行病学研究提示，北京地区冠心病发病率和死亡率明显高于全国平均水平[8]，因此了解北京地区PCI 后住院死亡率和影响死亡率的医院相关因素，对政府部门制定医疗政策和提高医疗质量具有重要的意义。

1 资料与方法

研究对象：本研究回顾性纳入2009 年1 月至2018 年12 月北京市心血管介入质量控制与改进中心的56 家医院共473 411 例冠心病患者。纳入研究的56 家医院覆盖了北京地区大多数医院，能够反应北京地区整体的医疗情况。每年各个医院的介入中心把当年的数据上传至北京市介入质量控制与改进中心，并由本中心的专业人员复核。

研究方法：根据卫生部最新评定的三级医院等级，将这56 家医院分为三甲医院和非三甲医院，以天安门为北京市中心坐标基准点，根据医院相对北京市中心的直线距离，分级别进行量化（1：＜4 km；2：4～7 km；3：7～10 km；4：10～15 km；5：15～25 km；6：＞25 km）。

统计学方法：应用SPSS 25.0 统计软件对数据进行分析和处理。正态分布计量资料采用均数±标准差（±s）表示，非正态分布数据以中位数（P25，P75）表示，组间比较进行独立样本t检验，组内对比行配对样本t检验；计数资料采用率（%）表示，变化趋势使用χ2检验。使用Logistic 模型分析医院相关的独立危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 56 家医院的基本特征资料（表1，表2）

本研究纳入的56 家医院中，三甲医院23 家（41.1%），非三甲33 家（58.9%）；其中26 家（46.4%）位于距离市中心7 km 范围内的市区，19 家（33.9%）位于距离市中心7～25 km 内的近郊，11 家（19.6%）位于距离市中心25 km 以外的远郊；有3 间以上（≥3）导管室的医院有6 家（10.7%）。19 家（82.6%）三甲医院位于距离市中心15 km 范围内的市区，且有更多的冠心病重症监护病房（CCU）床位数，主动脉内球囊反搏（IABP）数目以及冠心病专用导管室，配备有更多的具备高级职称的介入医生、护士和技师，且2018 年PCI 例数明显多于非三甲医院。

2.2 住院死亡率分析

整体来看，2009～2016 年间三甲医院的整体PCI 后住院死亡率高于非三甲医院，2017 年后三甲医院PCI 后住院死亡率低于非三甲医院（图1）。2009～2018 年三甲医院的急诊PCI 后住院死亡率高于非三甲医院（P＜0.01），但住院死亡率未见明显趋势变化（图2）。2009～2018 年择期PCI 后住院死亡率三甲医院和非三甲医院均较低，且三甲医院择期PCI 后住院死亡率呈明显降低趋势（P＜0.01）（图3）。

表1 56 家医院基本特征数据资料[家 (%)]

图1 整体患者经皮冠状动脉介入治疗后住院死亡率的变化趋势（n=473 411）

2.3 PCI 后患者住院死亡的影响因素分析（表3）

对全人群多因素分析发现，护士人数（OR=0.923，95%CI:0.886～0.956，P=0.034）、冠 心病专用导管室间数（OR=0.947，95%CI:0.863～0.992，P=0.021）、心内科排名（OR=0.552，95%CI：0.397～0.874，P=0.047）与PCI 后住院死亡风险降低相关，而医院距离市中心距离（OR=1.467，95%CI：1.019～2.175，P=0.034）与住院死亡风险增加相关。进一步分析显示，冠心病专用导管室间数（OR=0.845，95%CI：0.767～0.916，P=0.012）与三甲医院PCI 后患者住院死亡风险降低相关，而医院距离市中心距离（OR=1.823，95%CI：1.084～2.621，P=0.023）与住院死亡风险增加相关。此外，非三甲医院具备高级职称介入医师人数（OR=0.082，95%CI:0.031～0.523，P=0.032）和IABP 数 目（OR=0.471，95%CI：0.034～0.891，P=0.021）与住院死亡风险降低相关。

表3 经皮冠状动脉介入治疗后患者住院死亡的影响因素分析

3 讨论

美国一项大规模多中心研究资料显示2011 年至2014 年，PCI 后住院死亡率为1.3%～1.4%[9]。本研究显示，2009 年至2018 这10 年间，北京市整体PCI 后死亡率为0.4%～1.0%，与美国报道的结果比较偏低。美国的另一项多中心研究提示，ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行PCI 后住院死亡率为2.4%[10]，这与北京地区急诊PCI 后住院死亡率相近（2.2%），提示北京地区急诊介入救治水平与美国相近。同时我们的研究发现，这十年间，北京地区三甲医院的择期PCI 后住院死亡率呈明显降低趋势，提示这十年间北京地区三甲医院介入水平逐步提高。同时我们注意到，北京地区三甲医院PCI 后的住院死亡率普遍比非三甲医院高，这可能由于三级医疗制度在北京的普及，多支病变、左主干病变以及合并症较多的高危患者从非三甲医院转移至三甲医院所致。但由于研究数据有限，患者基线变化情况和其他并发症相关资料不全，因此对北京地区介入治疗的评估不够全面，今后的研究应该纳入更多的考核指标。

本研究评价了影响PCI 后住院死亡率的医院相关因素。这一信息将为卫生部门制定医疗政策提供依据。经过多因素校正发现，对于总人群，导管室护士人数越多与PCI 后住院死亡率降低相关。既往政策制定认为科室高级职称医师数目是科室医疗质量的重要衡量指标，可以减少择期PCI 后患者住院期间并发症的发生，尤其是死亡事件的发生，这一点与我们的研究结果相符。但是导管室专业护士团队的建设往往得不到医院冠心病介入中心和医疗决策制定者的重视。我们的研究证实导管室的护士人数是一个显著的保护因素，在中国医院的冠心病介入中心，接受过专业训练的护士在并发症处置的过程中发挥着重要的作用，能够及时协助术者处理并发症，减少不良事件的发生。因此，在今后的介入中心质量评定和介入质量改善政策制定中，应当强调护士的重要性，引导各级医院冠心病介入中心储备专业的介入护士。其次，冠心病专用导管室间数越多的医院，患者死亡风险越低，因为冠心病专用导管室数目在一定程度上反映了该介入中心的技术水准，往往冠心病专用导管室越多的中心技术实力越强，处理严重并发症的经验越丰富。

我们还发现，医院距离市中心距离越远，患者PCI 后死亡风险越大，这可能是郊区急诊患者在急性冠状动脉综合征发作时不能得到有效救治，耽误血运重建时间造成的。来自我国的大规模多中心中国急性心肌梗死（CAMI）注册研究提示较长的球囊开通（S2B）时间会影响心肌的灌注[11]，从而导致住院患者的死亡风险增大[12-13]。因此，S2B 应当纳入政策部门对介入中心质量评估的考核因素中，并促进远郊地区“绿色通道”的建设，进一步优化急诊流程，降低S2B 时间。

根据医院等级划分的进一步分析结果提示，三甲医院冠心病专用导管室间数越多与死亡风险降低相关，这一结果支持我国三甲医院评审和冠心病介入中心质量考核的参考指标，应当继续使用这一指标。非三甲医院，能够实施PCI 的高级职称医师数目和导管室配备的IABP 数目越多与患者的死亡风险降低相关，提示非三甲医院应该培训更多的能够开展PCI 的高级职称医师，同时配备更多的IABP。IABP-SHOCK Ⅱ研究证实IABP 的置入可以即刻改善患者的血流动力学状态[14-15]。此外国内研究也表明，体外膜肺氧合（ECMO）联合急诊PCI 治疗心肌梗死后心脏骤停，患者的生存率高，且安全性较好[16-17]。同时，一项最新的研究表明，IABP 联合ECMO 可降低心原性休克患者短期死亡率，并减少外周灌注不足的并发症[18]。因此，这提示政策制定者应当鼓励有条件导管室配备更多IABP，甚至ECOM。

本研究也存在明显的不足。第一，所选取的医院均为北京地区，其结果不能推广至全国，但我们的研究为今后的全国大规模多中心研究提供了一个新的方向，医院相关的因素应该得到研究者的更多关注；第二，由于本研究纳入的患者基线资料有限，因此可能会影响结果的准确性，今后的研究应当纳入更多的患者临床基本特征；最后，因为现实医疗实践中，病情复杂和危重的患者倾向于选择三甲医院治疗，因此纳入研究的两组患者有选择偏倚，可能会影响结果的准确性。