甲状腺乳头状癌患者单侧腺叶切除术后嗓音特点分析

刘海鹰 房居高 孟令照 饶远生 杨帆 王建宏

据国家癌症中心发布的最新数据，甲状腺癌的标准化发病率为2.8/100 000，且有逐年升高的趋势，其中乳头状癌占甲状腺癌的86%以上[1]。手术是甲状腺癌的主要治疗方式，而术后嗓音改变是经常困扰甲状腺癌患者的问题。有研究表明，25%以上的甲状腺癌患者术后主观反映嗓音有问题[2]，其中，永久性声音嘶哑达2%，一过性声音嘶哑可高达16%[3]。保护喉返神经和喉上神经的结构和功能的完整性是预防甲状腺术后声音嘶哑的重要方法，然而，部分患者术中无喉神经损伤，术前、术后均无声带麻痹，患者仍自觉术后嗓音异常。为此，本研究对行甲状腺单侧腺叶切除且无喉神经损伤的患者进行嗓音主客观分析，探讨单侧腺叶切除术对甲状腺乳头状癌患者嗓音的影响及其可能的影响因素。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 选取2017年1月～2018年12月在首都医科大学附属北京安贞医院耳鼻咽喉头颈外科行甲状腺单侧腺叶切除术的甲状腺乳头状癌患者34例作为研究组，其中女18例，男16例，年龄21～72岁，平均42.6±12.43岁。病程1个月～10年，且甲状腺功能在正常范围。术后病理诊断均为乳头状癌，其中T1aN0M013例，T1bN0M017例，T2N0M04例。选取同期按照年龄、性别等因素匹配的全麻下行慢性化脓性中耳炎手术的40例患者作为对照组，其中男女各20例，年龄21～74岁，平均41.25±10.92岁。两组患者术前均无声嘶、发声困难、吞咽疼痛、音调降低、发声易疲劳等，术中及术后均无喉返神经和喉上神经外支损伤，无其它头颈部手术史和外伤史，无吸烟酗酒史，无呼吸道及神经系统疾病史。

1.2研究方法 所有对象术前1天和术后1周、1个月、3个月进行下列检查。

1.2.1频闪喉镜检查 采用德国Storze频闪光源，70°硬管喉镜，观察声带运动、形态及色泽，确诊有无声带麻痹、声带松弛及环杓关节脱位。

1.2.2嗓音障碍指数量表(voice handicap index，VHI)评估 采用VHI-10[4]量表评估嗓音异常对患者生活质量的影响，分为功能(functional，F)、生理(physical，P)和情感(emotional，E)3部分，总体评价称为T(total)。每部分10个问题，要求患者对每个问题进行打分，相应选项代表该感受发生的频度，分为：0分为从没有，1分为很少，2分为有时，3分为经常，4分为总是；每一部分分数0～40分，总分0～120分；某方面分数越高，说明嗓音障碍对患者该方面影响越大。

1.2.3嗓音声学分析 患者采取自然舒适位，口距话筒30 cm，平稳发/a/音3次，每次3～5秒钟，从声样中提取平稳段(3.0 s)，测试在噪声<45 dB的室内进行，声样通过lingWAVES声级计系统将嗓音信号输入计算机，运用德国ATMOSLingWAVES软件进行嗓音频谱分析，评估指标包括：平均基频(F0)、基频微扰(jitter)、振幅微扰(shimmer)、信噪比(harmonics-to-noise ratio,HNR)、最大发声时间(maximum phonation time，MPT)。

1.3甲状腺单侧腺叶切除手术方法 患者取仰卧位，全麻后，胸骨上窝上2～3 cm沿皮纹切开皮肤，逐层分离皮下脂肪和颈阔肌，沿颈阔肌下缘翻起皮瓣，显露颈前带状肌。切开颈前白线，分离双侧带状肌，显露甲状腺被膜，寻找并保护喉返神经、喉上神经及甲状旁腺，将甲状腺肿物及一侧腺体一并切除送病理，并同期行同侧中央区淋巴结清扫术。

1.4统计学方法 采用统计软件SPSS22.0对数据进行分析,其中计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用方差分析,两两比较采用T检验，计数资料以率表示,采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1频闪喉镜检查结果 所有患者术前术后声带黏膜、形态及声带运动均正常，均无声带麻痹、声带松弛及环杓关节脱位。

2.2研究组术前及术后VHI评分结果 由表1可见，研究组女性患者P、E、T术前与术后1周之间存在显著性差异(P<0.05)，E术前与术后1个月有显著性差异(P<0.05)；而研究组男性术后各时间点与术前均无明显差异。

2.3研究组及对照组嗓音声学分析结果 采用两独立样本T检验进行比较，结果见表2。研究组女性患者与对照组比较，术前、术后1周及术后1个月MPT、术后1周及术后1个月F0存在显著性差异(P<0.05)；研究组男性患者与对照组比较，术后1周和1个月F0、术后一周MPT值存在显著性差异(P<0.05)。

表1 研究组手术前后VHⅠ量表评估结果比较 (分，

注：与同性别术前比较，*P<0.05

表2 研究组手术前后与对照组嗓音声学分析结果比较

注：与同性别对照组比较，*P<0.05，**P<0.01

3 讨论

甲状腺乳头状癌腺叶切除术后，很多患者没有喉返神经及喉上神经损伤却仍然出现嗓音异常，如音调降低、发声易疲劳、声音嘶哑等。有文献报道女性的情绪更易受到影响[2，5～9]，女性的情绪易波动、更易受心理暗示影响，因术前患者已意识到甲状腺肿物的存在，故术后容易出现情绪紧张以及其它精神心理等因素从而影响其发声[6]。本研究结果显示，术后1周时女性VHI量表评估总分(T)增高(P<0.05),且对女性患者影响比较大的方面是生理(P)和情感(E)(P<0.05)，而功能(F)影响比较小；男性各方面均不明显，说明手术对患者术后的发声心理造成了一定的影响，而且与性别有关。从文中结果看，随着时间的推移，手术创伤逐渐愈合，影响程度逐渐减低，术后1个月时开始恢复，3个月时接近术前水平；提示，可以在术后1周左右时给患者进行嗓音恢复性训练，及时调整发声心理，消除发声时的心理障碍，以减轻甲状腺手术带来的不良影响，从而促进嗓音恢复，提高生活质量。

本研究嗓音客观声学分析结果显示，男女性患者术后1周时F0、MPT与对照组相比均有显著差异(P<0.05)，随着时间的延长，这种差异逐渐缩小，到术后3个月时接近对照组的水平，基本恢复正常，说明患者的嗓音质量在术后1周时变化最大，术后随着身体的恢复，嗓音质量也在进一步提高，这与赵瑞敏等[10]的结果一致。分析出现上述变化的原因可能是：①在甲状腺手术过程中，因组织分离牵拉时或有喉返神经小分支损伤[11]、或组织粘连使支配环甲肌的喉上神经外支轻微受损致环甲肌功能障碍[12]，或神经暴露时间过长等造成支配活动功能减弱。②气管插管是否与其有关尚不清楚，有学者将接受全身麻醉的甲状腺手术患者与非颈部手术患者相比，甲状腺手术者与嗓音的变化呈显著正相关[13，14]，说明全麻不是主要因素，而甲状腺切除手术是影响嗓音的关键。③还有学者报道在无喉返神经损伤的甲状腺术后嗓音异常患者中，14%的患者是由于喉上神经外支损伤[15]引起的。这些都会导致声带振动减弱、声带紧张度和张力下降，致患者术后音调降低[16，17]。另外颈前带状肌等喉外肌一过性功能障碍及血液和淋巴回流异常也可能导致甲状腺术后患者嗓音异常[12]。

综上所述，甲状腺乳头状癌患者行单侧腺叶切除术后，即使无喉返及喉上神经损伤，部分患者也会出现嗓音异常，但甲状腺腺叶切除术对患者嗓音的影响是可逆的，无论主观指标还是客观指标均在术后1周时结果异常最明显，术后3个月逐渐恢复正常。