藏毛窦治疗新进展

周世灿,张 权,李兴旺,王晨宇,张军杰,葛 政,胡军红

河南大学淮河医院 肛肠外科,河南 开封475000

藏毛窦(pilonidal sinus)是一种发生于骶尾部臀沟软组织内的获得性疾病[1]。该病的发病率约为26/10万,男女比例为4∶1[2]。藏毛窦的临床表现可分为急性的脓肿和慢性的囊肿(和/或不同程度的窦道形成及窦道溢液)。其特征性表现为臀沟的中线小凹及内含毛发。危险因素有：久坐,肥胖,多毛,局部刺激,雄激素等[3]。藏毛窦的非手术治疗主要包括臀沟及周围皮肤的去毛,石碳酸注射,纤维蛋白胶和抗生素的使用。手术治疗方式分为切开引流(多用于急性藏毛窦的治疗)和手术切除(多用于慢性藏毛窦的治疗)。手术切除可以分为切除病灶一期缝合和切除病灶二期愈合。切除病灶二期愈合可以分为开放愈合和袋形缝合术,切除病灶一期缝合可以分为中线缝合和偏中线缝合(主要包括各种皮瓣技术)。皮瓣技术主要包括Karydakis皮瓣技术、Bascom臀沟抬高技术、Limberg皮瓣技术、V-Y皮瓣技术、Z形皮瓣技术及这些技术的改良等[4]。

1 非手术治疗

藏毛窦的非手术治疗主要包括臀沟及周围皮肤的去毛,石碳酸注射,纤维蛋白胶和抗生素的使用。非手术治疗的目的都是去除所有可能导致炎症反应的毛发和碎片,保持窦道引流通畅[5]。清除毛发和碎片后,石碳酸或纤维蛋白的应用可防止碎片的再形成,使窦道闭合。定期局部去毛可以防止毛发积聚在臀沟中。然而这些结果大多来自低质量的小样本研究,仍需要大样本的前瞻性随机对照试验来进一步明确。

1.1 剃毛或激光脱毛

臀沟毛发在藏毛窦发展中具有核心作用,这使得局部去毛具有合理性。在没有脓肿情况下,剃毛或激光脱毛可以用来消除臀沟和周围皮肤的毛发,避免复发和脓肿形成,从而作为治疗慢性藏毛窦主要或辅助措施[6]。2018年的一项单中心随机对照试验对272例藏毛窦患者进行激光脱毛治疗,结果指出激光脱毛治疗可以降低复发率[7]。根据此领域的相关研究,剃毛或激光脱毛可以作为一种治疗慢性藏毛窦的有效手段,但是有研究者对其安全性提出质疑。此外去毛的频率与范围仍需要前瞻性多中心的研究进一步明确。

1.2 石碳酸的应用

1964年,Maurice等[8]首次使用石碳酸来治疗藏毛窦。使用石碳酸的大致操作：首先确定窦道方向并清除毛发,然后将石碳酸结晶放入到窦道中；石碳酸结晶在体温下逐渐融化,腐蚀窦道里剩余的毛发和炎性组织；2 min后按压臀部周围的皮肤将多余的石碳酸排除；24 h后将窦道里的坏死组织清除。石碳酸是一种有毒物质,可以腐蚀窦道里的毛发和炎性组织,同时对皮肤和粘膜也具有很强的腐蚀性,因此在使用石碳酸的时候,要注意对肛门及其周围皮肤的保护[9]。2017年Calikoglu等[10]报道了一项前瞻性随机对照试验,主要比较石碳酸注射和开放愈合两种方式在切口愈合时间方面的差异。140名患者被随机分配到石碳酸注射组和开放愈合组,结果显示前者切口愈合时间、手术操作时间、恢复正常工作时间明显缩短(P＜0.001)。研究者指出：与开放愈合一样,石碳酸注射也是一种行之有效的治疗方式。

1.3 纤维蛋白胶的应用

纤维蛋白胶多用于慢性藏毛窦的治疗。纤维蛋白胶在治疗藏毛窦中的作用与其在肛瘘中的作用相似。纤维蛋白胶可以用来填充窦道或刮除窦道后留下的空隙,也可以填充到缝合后的皮瓣下。纤维蛋白胶的使用不需要较高的设备要求和医生的技术水平。早期的一项前瞻性随机试验,将采用皮瓣技术治疗后的患者分为两组,一组皮瓣下填充纤维蛋白胶而另一组不填充,结果发现纤维蛋白组中的所有患者均愈合,并表现出引流量少和住院时间短的特点[11]。然而2017年的一项系统回顾和荟萃分析指出纤维蛋白胶的有效性尚不明确[12]。2018年的一项研究,研究者在刮除窦道后,使用纤维蛋白胶,经过两次纤维蛋白胶的使用,绝大部分患者的切口出现愈合[13]。2018年Saedon等[14]对比了纤维蛋白胶和切除病灶一期缝合,结果显示两者在复发率方面没有差异(P=0.629),但是前者感染率更低(P=0.045)。研究者指出纤维蛋白胶的治疗效果并不比切除病灶一期缝合差。总之纤维蛋白胶作为一种治疗藏毛窦安全、简单的方式,其有效性仍处于争议之中。

1.4 抗生素的使用

抗生素在藏毛窦治疗中的应用价值尚未明确,但在严重蜂窝织炎,免疫抑制或伴随全身性疾病的情况下应该积极使用。2016年Karip等[15]进行的随机双盲试验将准备采用Karydakis皮瓣技术治疗的藏毛窦患者随机分为两组,一组预防性使用抗生素,另一组不使用,结果显示前者切口感染率更低(13.3%vs 47.6%,P=0.046)。Karip等认为采用Karydakis皮瓣技术之前应该常规预防性使用抗生素。然而,2017年Muhammet等[16]进行了一项前瞻性随机双盲试验,124例经过limberg皮瓣技术治疗的患者被随机分为预防性使用抗生素组和没有使用抗生素组,结果显示两者在并发症发生率方面并无差异。Muhammet等认为没有必要预防性使用抗生素,这会增加细菌的耐药性和医疗负担。总之,抗生素作为一类用于抑制细菌生长或杀死细菌的药物,在藏毛窦治疗中应用价值尚无明确结论。

2 手术治疗

藏毛窦手术治疗方式可分为切开引流治疗(多用于急性藏毛窦的治疗)和手术切除(多用于慢性藏毛窦的治疗)。手术切除可以分为切除病灶一期缝合和切除病灶组织二期愈合。切除病灶组织二期愈合可以分为开放愈合和袋形缝合术,切除病灶一期缝合可以分为中线缝合和偏中线缝合。偏中线缝合主要包括Karydakis皮瓣技术、Bascom臀沟抬高技术、Limberg皮瓣技术、V-Y皮瓣技术、Z形皮瓣技术及这些技术的改良等(见图1)。理想的手术治疗方式应该具有住院时间短、疼痛小、复发率低的特点。与非手术治疗相比,手术治疗的一期愈合时间短、复发率低[10]。

图1 藏毛窦手术治疗逻辑图

2.1 切开引流

切开引流主要用于治疗以脓肿为特征的急性藏毛窦患者。2016年的一项系统回顾和荟萃分析,对符合标准的1445例临床研究进行分析,发现切开引流后并发症发生率为1.44%,手术时间为34.59 min。该研究表明切开引流治疗具有并发症发生率低、简单易行的特点[17]。虽然切开引流治疗具有上述优点,但有研究者指出其具有较高的复发率[18]。切开引流具有简单易行的特点,但是其没有解决导致藏毛窦发生的危险因素,术后复发并不少见。

2.2 手术切除

慢性藏毛窦一旦诊断明确应行手术切除治疗,通常分为两类：切除病灶一期缝合和切除病灶二期愈合。与切除病灶二期愈合相比,切除病灶一期缝合后切口愈合时间更短,但同时复发率更高。2018年的一项荟萃分析将随访超过5年的临床试验纳入研究,结果发现开放愈合、中线缝合和偏中线缝合的复发率分别为17.9%、16.8%和10%。研究者指出由于具有较高的复发率,可以将开放愈合和中线缝合这两种治疗方式抛弃[19]。2018年的另一份荟萃分析指出中线缝合的复发率为3.4%(12 mon)、7.0%(24 mon)、16.8%(60 mon)、32.0%(120 mon)偏中线缝合的复发率为1%(12 mon)、1.6%(24 mon)、3.2%(60 mon)、6.7%(120 mon)。该研究指出因为偏中线缝合具有低复发率的特点,可以被广泛使用[20]。

2.3 各种皮瓣技术

目前各种皮瓣技术被广泛应用于慢性藏毛窦的治疗。尤其是当使用其他方式处理复杂性和复发的慢性藏毛窦失败时,皮瓣技术可以作为首选。各种皮瓣技术的治疗目标是切除病灶,同时用健康的组织覆盖切除病灶导致的缺损。这些皮瓣技术包括Karydakis皮瓣技术、Bascom臀沟抬高技术、Limberg皮瓣技术、V-Y皮瓣技术、Z形皮瓣技术及这些技术的改良等。

1973年Karydakis提出了一种新的皮瓣转移技术,手术的大致步骤：在臀沟中线旁至少1cm处做一个椭圆形切口,切除病灶皮肤、组织及脂肪至骶前筋膜；充分游离靠近中线侧皮瓣；将皮瓣拉至对侧、偏中线缝合。该种手术方式被称为Karydakis皮瓣技术[21]。Karydakis皮瓣技术的示意图已有图示[22]。该手术在臀沟处移植健康皮肤阻止毛发入侵,从而达到减少复发的目的；并通过偏中线缝合,降低切口张力,从而达到加速愈合的目的。1992年Karydakis[23]回顾了采用该术式治疗7000多例患者,发现复发率＜2%,切口并发症发生率为8%。2015年Keshvari等[24]进行了一项前瞻性随机对照研究,对患者随机采用Karydakis皮瓣技术和窦道切除二期愈合进行治疗,结果表明Karydakis皮瓣技术有着更低的并发症发生率、复发率、更短的切口愈合时间。2018年Marie等[25]系统性回顾了97例患者,发现侧卧位组和俯卧位组的并发症发生率(14%vs 75%,P=0.675),复发率(9%vs 7%,P=1.000)均无统计学差异。Marie等指出Karydakis皮瓣手术可以在侧卧位的姿势下进行,侧卧位更有利于麻醉而且可以避免俯卧位下麻醉带来的风险。2018年Murathan等[2]系统性回顾了924例患者,其中496例患者采用一期中线缝合,300例患者采用Limberg皮瓣技术,128例患者采用Karydakis皮瓣技术,结果发现三组患者的复发率分别为10.8%、8%、3.1%,一期中线缝合的美容效果最佳(P＜0.05),Karydakis皮瓣技术的并发症发生率最低(P＜0.01)。Murathan建议对有较高美容要求的女性患者可以采用一期中线缝合,当综合考虑复发率、舒适度、美容效果时,可以首选Karydakis皮瓣技术。2018年Dimitrios等[26]对Karydakis皮瓣技术和Limberg皮瓣技术进行了一项系统回顾和荟萃分析,结果发现Karydakis皮瓣技术组手术时间更短,血清肿发生率明显增高,除此之外两者并无差异。2019年Gavriilidis等[27]也对Karydakis皮瓣技术和Limberg皮瓣技术进行了一项系统回顾和荟萃分析,得出了相似的结论。总之作为偏中线缝合的一种典型术式,Karydakis皮瓣技术是治疗藏毛窦的一种有效方式,但是其与其它治疗方式之间的差异仍需要前瞻性多中心的研究进一步明确。

Bascom[28]对藏毛窦进行深入研究后,提出了一种抬高臀沟的手术方式。手术步骤：将两侧臀部推向中线,两侧臀部皮肤接触缘为手术区标记线；标记出椭圆形切口,切除中线病灶；游离对侧皮瓣覆盖缺损处皮肤；将皮瓣无张力缝合并拉平臀沟。该种手术方式被称为Bascom臀沟抬高技术。该术式通过切除所有病变组织,同时移动较少的健康组织,达到使臀沟抬高的目的,也可以达到消除潮湿及细菌等导致臀沟上皮组织损伤的因素的目的[29]。2002年Bascom[30]采用臀沟抬高技术治疗了30例使用其它治疗方式无效的藏毛窦患者,2 a随访时仅1例出现复发。2015年Favuzza等[31]通过对200例患者进行Bascom臀沟抬高技术治疗,指出该技术具有痛苦小、愈合快的特点。2018年Umesh等[32]对22例青少年藏毛窦患者进行Bascom臀沟抬高技术并进行为期44 mon的随访,结果发现术后所有患者都没有出现复发。

1946年,前苏联学者Limberg[33]首次提出菱形转移皮瓣成形术,后来被广泛应用于藏毛窦的治疗。大致的手术步骤：菱形标记好需要切除的藏毛窦病变和转移皮瓣；完整切除包括窦道在内的所有受累组织及中线小凹,深达骶骨筋膜；游离合适的菱形皮瓣,转移覆盖至缺损处；皮瓣下放置引流管,偏中线缝合,该种手术方式被称为Limberg皮瓣手术。手术原则是在骶骨筋膜背侧切除所有窦道,旋转皮瓣抬高臀沟,进行偏中线缝合,加速愈合,减少复发。Limberg皮瓣手术的最大缺点是靠近臀沟的皮瓣下方最容易出现皮肤浸渍和切口裂开。2019年一项临床研究报道了首次使用Limberg皮瓣手术治疗失败后再次使用Limberg皮瓣手术的10例患者,所有患者再无复发。研究者指出Limberg皮瓣手术是一种治疗复发性藏毛窦灵活有效的方式[34]。2018年Ekici等[35]对分别采用袋形缝合术、中线缝合术、Limberg皮瓣手术和Karydakis皮瓣手术治疗后的320例藏毛窦患者进行了一项回顾性研究,结果发现中线缝合组的手术时间最长(P=0.001),重返工作的时间最快(P=0.002),复发率最高(P=0.009)。Ekici等不推荐使用中线缝合的方式治疗藏毛窦,并指出相较于袋形缝合术,Limberg皮瓣手术、Karydakis皮瓣手术是一种更为安全的手术方式。2018年Arnous[36]进行了一项前瞻性随机对照研究,主要比较了中线缝合术和Limberg皮瓣手术在复发率方面的差异,结果显示中线缝合术有着更高的复发率(20%vs 0；P＜0.02)。Arnous指出对于有低复发风险的藏毛窦患者,可以考虑使用中线缝合术。2018年Jabbar等[37]也进行了一项前瞻性随机对照研究,比较Limberg皮瓣技术与开放愈合在切口感染方面的差异,结果显示两种方式在切口感染方面无差异。

改良的Limberg皮瓣技术菱形下角不再位于臀沟中线而是偏离臀沟中线1～2 cm。与Limberg皮瓣手术相比,改良后靠近臀沟的皮瓣下方皮肤浸渍和切口裂开减少。2017年Kose[38]进行了一项回顾性队列研究,研究了802名分别采用中线缝合,Limberg皮瓣技术和改良的Limberg皮瓣技术治疗的藏毛窦患者,结果发现在切口裂开、并发症、复发率等方面,Limberg皮瓣技术及其改良技术要优于中线缝合。2017年一项研究探讨复发率与菱形皮瓣下极偏离中线距离的关系,结果发现当菱形下极偏离中线11 mm时复发率最低[39]。

1962年Dufourmentel[40]将Limberg皮瓣的进行改良。其皮瓣的具体设计如下：将菱形的短对角线延长,同时将菱形的一边延长,转移皮瓣的一边将这两条线所形成的锐角等分,其长度与菱形的边长等长。转移皮瓣的另一边与菱形的长对角线平行,其长度同样与菱形的边长等长[41]。这种皮瓣转移方式被称为Dufourmentel皮瓣技术。Dufourmentel皮瓣(菱形皮瓣的改良)与Limberg皮瓣相比,其皮瓣转移角度和转移张力均减小,需要转移的正常皮肤减少,可以满足不同角度的皮瓣缺损。当菱形锐角大于60°,皮下组织松弛的时候更适合采用Dufourmentel皮瓣。2017年Sebastian[42]回顾了经自己治疗的37例藏毛窦患者,结果发现由于Dufourmentel皮瓣较其他皮瓣手术具有简单易操作、复发率低的特点,更适合活跃的年轻患者。后来有学者在Dufourmentel皮瓣的基础上进一步改良,将菱形的锐角改为圆角,并减少对正常组织的切除。

V-Y皮瓣技术大致的手术步骤：标记好切除部位及V型转移皮瓣；切除病灶后,游离V型皮瓣；将皮瓣转移并覆盖缺损处,放置引流,间断缝合皮下及皮肤使之成Y型。2018年Koca[43]系统性回顾了采用V-Y皮瓣技术治疗的336例藏毛窦患者,结果发现V-Y皮瓣技术具有低复发率和低并发症发生率的特点,可以被应用到复杂性藏毛窦的治疗。2018年Koca[44]发表的另一篇回顾性临床研究,主要比较了V-Y皮瓣技术和Bascom臀沟抬高技术,结果显示Bascom臀沟抬高技术组的手术时间、引流时间、住院时间均较低但是V-Y皮瓣技术组复发率更低(P=0.001)。研究者建议虽然V-Y皮瓣技术存在某些劣势,但是复发率低的特点使其更应该被广泛采用。2017年的一项系统回顾,对比了V-Y皮瓣技术和limberg皮瓣技术,结果发现两者的手术复发率和并发症发生率方面没有差异,但是limberg皮瓣技术术后住院时间更短(P＜0.000 4)。文章指出两种技术均可用于藏毛窦的治疗,对于大面积的组织缺损应优先考虑V-Y皮瓣技术[45]。

Z形皮瓣技术的大致手术步骤：标记出30°～60°角的Z形转移皮瓣并切除病灶组织；以创面作为长轴,充分游离转移皮辮,将全层皮肤及皮下组织形成的皮瓣分别向对侧牵拉形成Z形；张力合缺损创面[46]。两侧皮瓣向中间牵拉增加了横向长度,进而消除了臀沟。Z形皮瓣主要有三个用途：增加皮肤在某一方向上的长度,改变疤痕的方向和旋转组织的长轴[47]。

Jagdeep等[48]对40例藏毛窦患者采用Z形皮瓣技术,术后所有病人均无复发,两例患者出现皮瓣下麻木,三例患者出现切口感染,五例患者出现切口血肿。Jagdeep等指出Z形皮瓣技术具有复发率低和美容效果好的特点。

2.4 视频辅助藏毛窦消融术

近年来出现了用视频辅助的微创方法来治疗藏毛窦,大致操作步骤：在窦道口做出一个小椭圆型切口,放入内窥镜；探查窦道,在内镜直视下去除所有病灶区域深部的毛发,并对窦道内的炎性组织进行射频消融,最后冲洗窦道。由于这些操作在窦道里面进行,因此具有切口小,对邻近组织的损伤小的特点[49]。2016年 Milone等[50]对视频辅助藏毛窦消融术的安全性和有效性进行研究,结果显示这种微创方式具有愈合时间短、疼痛评分低、并发症少、感染率低和患者满意度高的特点。但是目前缺少对该种方式复发率的报道。

3 总结

藏毛窦的治疗方式多种多样,尚缺乏治疗藏毛窦的最佳方式。国内外医生都在努力寻找一种住院时间短、疼痛小、复发率低的理想治疗方式。切开引流多用于治疗出现脓肿的急性藏毛窦患者,对于慢性藏毛窦患者可以采用手术切除。在复发率方面,偏中线缝合(主要包括各种皮瓣技术)比中线缝合的明显偏低,偏中线缝合优于中线缝合已得到普遍共识。中线缝合的美容效果更好,如果患者对美容效果要求较高则可以选择中线缝合。各种皮瓣技术之间尚无明确的差异。Karydakis皮瓣技术、Bascom臀沟抬高技术、Limberg皮瓣技术、V-Y皮瓣技术、Z形皮瓣技术等均可以用于对慢性藏毛窦的治疗。当菱形病灶组织的锐角大于60°,皮下组织松弛的时候更适合采用Dufourmentel皮瓣。对于较大面积的病灶缺损也可以优先考虑Dufourmentel皮瓣手术。Z形皮瓣技术适用于美容效果要求高,病灶缺损较大的患者。外科医生应该结合自己的专业知识和经验以及病人自己的需要选择合适的治疗方案。

由于缺少临床经验,基层医院医生容易将藏毛窦误诊为肛瘘。肛肠外科医生要加强对藏毛窦的鉴别诊断,藏毛窦一旦诊断明确,手术是彻底治愈手段。目前尚无哪一种治疗方式能够完全避免藏毛窦的复发,仍需要大样本的前瞻性随机对照试验来进一步明确各种皮瓣技术的优缺点。皮瓣技术对医生的技术要求较高,不同的医生采用相同的术式,结果也不相同,外科医生应提高自己的技术水平。藏毛窦围手术期的处理仍然存在争议,去毛的频率与范围、抗生素的使用、术后制动与否等,尚无明确结论,仍需前瞻性随机对照试验对这些问题进行研究。