原发性胆汁反流性胃炎的临床特征

汪秀梅，罗金键，王康康

(郑州大学附属郑州中心医院 消化内科，河南 郑州 450007)

十二指肠胃反流是机体存在的一种生理现象，过多的十二指肠胃反流可致胃黏膜损伤，称为胆汁反流性胃炎(bile reflux gastritis，BRG)。BRG是消化系统常见病，占胃炎总数的12.3%～16.4%。发生于非手术胃的BRG，称为原发性胆汁反流性胃炎(primary bile reflux gastritis，PBRG)；发生于胃幽门手术后过多胆汁反流引起的胃炎，称为继发性BRG。继发性BRG可导致胃黏膜肠化、萎缩和不典型增生等病理改变[1]，目前相关研究已较多。本研究旨在探讨PBRG的内镜下表现、病理特征及与幽门螺杆菌(helicobacter pylori，Hp)感染的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月至2018年1月在郑州大学附属郑州中心医院消化内科行胃镜检查诊断为PBRG的230例患者为观察组，其中男112例，女118例，年龄16～80岁，平均(41.3±12.6)岁。随机选取245例非胆汁反流性慢性胃炎患者为对照组，其中男120例，女125例，年龄16～80岁，平均(40.90±13.7)岁。所有患者均接受C13呼气试验、快速尿素酶试验及组织病理学染色(改良Giemsa染色)3种方法行HP检测，胃镜下取活检行病理活组织学检查。排除标准：(1)有腹部手术史者；(2)嗜酒者或近4周曾用抗生素、质子泵抑制剂、铋剂及非甾体类抗炎药者；(3)合并结蹄组织疾病及器官功能不全者；(4)合并占位性疾病者及慢性肝、胆、胰病史，发热、便血者。所有患者签署知情同意书。

1.2 胃镜及组织病理学检查术前对所有患者均建立静脉通道，吸氧，缓慢静脉注射芬太尼(商品名：瑞芬太尼，宜昌人福药业有限责任公司生产)0.5～1.0 μg·kg-1及丙泊酚(商品名：得普利麻，阿斯利康制药有限公司生产)1～2 mg·kg-1，达镇静效果后由有经验的消化专科医生采用Olym pus GIF H 260电子胃镜进行检查。轻柔插镜，适当注气，边进镜边观察，镜头进入胃后先观察胃底、胃体黏液湖及附壁黏液颜色，进镜至胃窦观察胃黏膜炎症情况(重点观察胃窦黏膜充血、出血点/斑、糜烂、血管透见)、胆汁反流及幽门口收缩功能，观察不少于1 min；进镜至十二指肠降部边退镜边观察，最后分别从胃窦、胃体部各取活检1块行快速尿素酶检查，另从胃窦部取活检2块行改良Giemsa染色。采集患者静脉血，采用ELISA定量检测法行胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ(PGⅠ/PGⅡ ratio，PGR)检测(PGR<6为降低)。病理组织检查：按照新悉尼标准观察Hp、慢性炎症、淋巴滤泡形成、萎缩、肠化等情况[2]。

1.3 Hp检查以C13呼气试验、快速尿素酶试验和组织病理学检查3种方法对患者进行Hp检测，3种检测方法中任意1种阳性者判定为Hp感染。

1.4 统计学分析采用SPSS 21.0软件包进行数据分析，计数资料以率(%)表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Hp感染率及PGR下降率观察组的Hp感染率为52.2%(120/230)，对照组为53.5%(131/245)，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组的PGR下降率为26.1%(60/230)，对照组为6.1%(15/245)，观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 内镜下表现及病理情况观察组胃黏膜充血和糜烂、萎缩、肠化发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组内镜下表现及病理情况比较[n(%)]

注：与对照组比较，aP<0.05。

3 讨论

PBRG在临床上发病率较高，胆汁从胆囊排入十二指肠和其他肠液混合，通过幽门，逆流至胃，刺激胃黏膜，出现胃黏膜的炎症改变[2-3]。患者常以反酸、烧心、腹胀、腹痛为主，病情顽固，易反复发作，严重影响患者的工作及生活，并造成较大的经济负担。因此，及时诊断及治疗至关重要。目前尚缺乏标准诊断方法，临床上主要诊断方法为临床症状联合辅助检查[4-6]。

研究显示，胆汁反流会造成胃黏膜损伤[7]。近年来临床上对PBRG的研究较多，多从黏膜病理及Hp角度进行分析。本研究引入了近年来研究较多的萎缩性胃炎及胃癌新的预测方法，即胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ及PGR测定，多方面探讨胆汁反流对胃黏膜的影响。研究显示，胆汁酸可与胃黏膜表面的主细胞表达的M3受体相结合，共同导致胃黏膜损伤发生，随着疾病的进展，可导致局部免疫反应的异常激活，导致萎缩及肠上皮化生出现[8-10]。本研究结果显示，观察组胃黏膜充血和糜烂、肠化、萎缩的发生率较对照组均升高，观察组PGR下降率高于对照组，说明组织学联合血液学可进一步提高胃黏膜病变程度的诊断率，今后有望采取更多的无创检测方法动态观察胃黏膜损害情况。

本研究推测胆汁反流的发生可能与胃动力、饮食习惯、精神因素及神经体液调节异常等有较大关系，其机制可能是各种相关因素导致周围神经功能失调，胃肠激素分泌异常，正常的胃肠节律被打乱，严重影响上消化道的协调运动，导致幽门功能失调而引起胆汁反流。对于胆汁反流与Hp的关系目前国内外尚无统一定论，研究结果有较大差异。胆汁反流破坏了胃黏膜的pH梯度在上皮细胞表面、胃黏液层下的中性环境，使H+回渗增加，黏液层pH降低，致使不耐酸又易被胆盐破坏的Hp难于生长。本研究显示胆汁反流与Hp感染无明显相关性，可能因为临床样本量较少，有待进一步研究。